Быстро возрастающая численность популяции людей пожилого и старческого возраста, развитие внутриглазной имплантации искусственного хрусталика и широкая доступность хирургических технологий с задействованием операционных микроскопов, факоэмульсификацией и вспомогательных устройств увеличили потребность в хирургических вмешательствах по поводу катаракты. К тому же хирургические вмешательства при катаракте практически в большинстве случаев проводятся в амбулаторных условиях.

Экстракция катаракты является деликатным внутриглазным вмешательством; важное значение приобретает акинезия и стабильное внутриглазное давление (ВГД). Невозможность обеспечения данных требований может привести к смещению хрусталика, выпадению стекловидного тела, отслойке сетчатки, отеку соска зрительного нерва, кровотечению и другим осложнениям, способным привести к развитию слепоты на оперированном глазе.

А. Катаракта развивается, как правило, у пациентов пожилого возраста с разнообразной сопутствующей патологией. Возможно наличие других офтальмологических заболеваний у пациента, например, глаукомы. С особой тщательностью уточните наименование препаратов, принимаемых пациентом; местные и системные препараты, применяемые при глаукоме, могут представлять значительные трудности при проведении анестезии.

Ввиду необходимости неподвижного положения пациента во время вмешательства, уточните, не страдает ли он хроническим кашлем, способен лежать на спине, выполнять необходимые инструкции и оставаться неподвижным, возможно наличие чрезмерного беспокойства, артритов, клаустрофобии, глухоты, тремора и сенильных расстройств. Таким пациентам показано проведение общей эндотрахеальной анестезии (ОЭТА).

Катаракта встречается не только среди пациентов пожилого и старческого возраста, у детей они могут быть идиопатическими или обусловленными хромосомными аномалиями, врожденными нарушениями метаболизма, внутриутробными инфекциями, травмой или терапией стероидами.

Б. Исторически самым популярным методом при экстракции катаракты являлась ОЭТА. Однако с 1970-х гг. в большинстве случаев ее заменили другие, менее инвазивные методики, такие как регионарная анестезия (ретробульбарный или перибульбарный блок), субконъюнктивальные (перилимбальные) инъекции и инъекции по суб-Тенону, местная корнеоконъюнктивальная анальгезия.

Фактически последний анализ выявил, что 59% опрошенных офтальмологов в США при вмешательствах на катаракту применяют местную анальгезию. Так как местная анальгезия не обеспечивает акинезии глазного яблока, крайне необходимо, чтобы данные пациенты были в состоянии контролировать движение глаз. Осложнения ретробульбарного блока включают ретробульбарное кровотечение, перфорацию глазного яблока, внутрисосудистое попадание местного анестетика, способное воздействовать на ствол головного мозга, вызывая остановку дыхания, внутриартериальное введение анестетика с немедленным развитием судорожных припадков и повреждение зрительного нерва.

Данные осложнения встречаются при перибульбарной анестезии и анестезии по суб-Тенону.

В. В случае выбора ОЭТА с целью обеспечения индукции применяйте пропофол, тиопентал и этомидат (что снизит ВГД). Пропофол настоятельно рекомендуется в виду его противорвотных эффектов. Недеполяризующие миорелаксанты не вызывают повышения ВГД. При выборе миорелаксанта учитывайте его гемодинамические эффекты и продолжительность хирургического вмешательства. Сукцинилхолин является альтернативным препаратом для облегчения интубации, так как вызванное его введением незначительное тран-зиторное повышение ВГД будет полностью нивелировано до разреза роговицы.

Весьма приемлемо введение опиоидов, β-блокаторов и иацетазоламина, как вспомогательных стредств снижения ВГД. Внутривенное введение лидокаина с целью предотвращения повышения ВГД на фоне введения сукцинилхолина и интубации не сообразно. В настоящее время при проведении офтальмологических вмешательств все большую популярность, в частности в Великобритании, приобретает применение ларингеальной маски (ЛМ). Ларингеальная маска достаточно проста в постановке и позволяет легко обеспечить проходимость дыхательных путей без возникновения кашля, но не защищает от регургитации.

К тому же необходимо осуществлять постоянное наблюдение на предмет правильности изначального положения ЛМ и ее смещения во время оперативного вмешательства. Развитие интраоперационного ларингоспазма на фоне применения ЛМ у новорожденных и детей не столь уж редкое явление.

Г. Ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое снижение ВГД. Используйте любой ингаляционный анестетик в сочетании с закисью азота (NO₂) и кислородом (О₂). Альтернативой может быть в/в анестезия с применением пропофола. Поддерживайте достаточную глубину анестезии до хирургического закрытия краев раны; используйте недеполяризующие миорелаксанты и мониторинг стимуляции периферического нерва. В случае неожиданных движений пациента во время внутриглазного вмешательства, немедленно введите тиопентал (в/в), пропофол, либо анестетик с подобным действием, снижающий ВГД.

Применение сукцинилхолина после вскрытия оболочек глазного яблока противопоказано. Осуществляйте контроль и мониторинг вентиляции, используя измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха, во избежание развития гиперкапнии и ее пагубного влияния на ВГД. С профилактической целью назначьте противорвотные препараты (например, дроперидол в дозе 10—20 мг/кг в/в или 4 мг/кг в/в ондасетрона). После завершения вмешательства проведите декураризацию.

Д. Предпочтительно «гладкое» осуществление экстубации. С целью ослабления кашлевой реакции на экстубацию возможно в/в введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг за несколько минут до манипуляции. Умеренный кашель не влияет на хирургические швы, старайтесь предотвратить сильный кашель.

Е. Как правило в период восстановления послеоперационный болевой синдром выражен минимально. Во избежание осложнений пациентам рекомендуется избегать подъема тяжестей и физического напряжения.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при операции по поводу отслойки сетчатки - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2023