В настоящее время доля кесаревых сечений в США превышает 24%. Физиологические изменения приводят к увеличению риска неудачной интубации или вентиляции (вероятность трудной интубации возрастает в 10 раз) и аспирации. Считается, что на анестезиологические осложнения приходится 3—12% материнских смертей. Поэтому предпочтение отдается регионарной анестезии. Безопасность матери превыше всего, даже в критической ситуации.

A. Определите срочность проведения кесарева сечения и оцените ЧСС плода. Обследуйте пациентку; в критических ситуациях полное обследование не всегда возможно, но в любом случае оцените проходимость дыхательных путей. Выявите сопутствующие заболевания: кесарево сечение в анамнезе (повышен риск плотного прикрепления и истинного приращения плаценты), гипертензия, обусловленная беременностью, или преэклампсия, заболевания сердца.

У пациенток с преэклампсией по возможности оцените количество тромбоцитов и коагулограмму. Обычно кровопотеря составляет 1000 мл. Получите информированное согласие.

Б. Проведите профилактику аспирации (антациды без взвешенных частиц перорально и Н₂-блокаторы в/в (например, ранитидин) или ингибиторы протонной помпы (например, омепразол)) лучше за 30 мин. до анестезии. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка, увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера и обладает противорвотными свойствами. Избегайте или сводите к минимуму предоперационную седацию.

B. Выполните смещение матки влево для устранения аортокавальной компрессии. Обеспечьте дополнительную подачу кислорода. Осуществляйте рекомендованный ASA мониторинг. Установите два широкопросветных в/в катетера. Выполните прегидратапию в объеме 15—20 мл/кг. При опасности возникновения отека легких применение гидроксиэтилколлоидов может быть предпочтительным. Ограничьте применение крахмалов (коагулопатия) и физиологического раствора (гиперхлоремический метаболический ацидоз). Избегайте болюсного введения растворов, содержащих глюкозу; это может спровоцировать послеродовую гипогликемию и желтуху новорожденных.

Г. Выберите метод анестезии с учетом факторов со стороны матери и плода. Общая эндотрахеальная анестезия (ОЭТА) показана при выраженном дистрессе плода (отслойка плаценты, выпадение пуповины), при риске тяжелых кровотечений у роженицы (плотное прикрепление, истинное приращение, предлежание плаценты), тромбоцитопении/коагулопатии у роженицы (гемолиз, повышение печеночных ферментов и снижение количества тромбоцитов (HELLP-синдром)), системном сепсисе у матери, а также при наличии противопоказаний к регионарной анестезии, отказе пациентки или неадекватности.

Во всех остальных случаях предпочтение отдается регионарной анестезии (минимальное воздействие препаратов на плод, отсутствие необходимости интубации, мать в сознании во время родов). У рожениц потребность в анестетиках снижена.

Д. Регионарные анестезиологические методики включают спинальную (продленную или однократную), эпидуральную и комбинированную спинально-эпидуральную (КСЭА) анестезию. Инфильтрация местным анестетиком может применяться как первичная методика, но чаще используется как дополнение при неадекватности регионарной анестезии, либо в случае отсутствия анестезиолога в экстренных для матери или плода ситуациях.

Спинальная анестезия технически проще, позволяет быстро обеспечить выраженный блок и сводит к минимуму риск развития токсических эффектов местных анестетиков, но имеет ограниченную продолжительность (если не установлен катетер), усугубляет материнскую гипотензию (симпатэктомия), и вероятность постпункционных головных болей. Из местных анестетиков применяются лидокаин, бупивакавакаин, тетракаин, прокаин (новокаин), ропивакаин и левобупивакаин в сочетании с опиоидами (улучшают качество анестезии, обеспечивают послеоперационную анальгезию), также возможно применение адреналина (большая продолжительность).

Осуществляйте лечение гипотензии смещением матки влево, в/в введением растворов и вазопрессоров (эфедрин и мезатон). Спинальная анестезия безопасна у пациенток с преэклампсией. Эпидуральная анестезия в родах может быть углублена для выполнения кесарева сечения. Препараты для местной анестезии включают 3%-й раствор 2-хлорпрокаина или 2%-й раствор лидокаина в сочетании с 1 мэкв бикарбоната натрия на каждые 10 мл (быстрое начало действия), опиоиды (усиление блока, послеоперационная анальгезия). Избегайте введения 2-хлорпрокаина, когда планируется эпидуральное введение опиоидов.

Для увеличения продолжительности действия лидокаина добавьте в раствор эпинефрин (адреналин) (1:400 000). 0,5%-й раствор бупивакаина и 0,5%-й раствор ропивакаина имеют большую продолжительность действия, чем лидокаин. Считается, что ропивакаин обладает меньшей кардиотоксичностью, чем бупивакаин; в связи с этим не применяйте 0,75%-й раствор бупивакаина. Недостатками эпидуральной анестезии являются риск развития токсических эффектов местных анестетиков (внутрисосудистое введение), риск высокого спинального или субдурального блока, медленное развитие эффекта, меньшая выраженность блока или мозаичность анестезии, высокая встречаемость постпункциональной головной боли при проколе твердой спинномозговой оболочки. Вводите тест-дозу.

Подумайте о введении каждой последующей дозы, как тест-дозы; ограничьте болюсное введение до 5 мл каждые 2—5 мин до достижения необходимого уровня анестезии. Выполняйте аспирационную пробу перед введением каждого болюса. Проводите лечение гипотензии. При возникновении высокого спинального блока активно осуществляйте поддержание проходимости дыхательных путей, вентиляцию с положительным давлением 100%-м кислородом, произведите значительное смещение матки влево, осуществляйте в/в инфузию и введение вазопрессоров, включая эпинефрин (адреналин). Проявляйте осторожность при планировании спинальной анестезии после неудачной попытки выполнить эпидуральную.

Рассмотрите вариант проведения КСЭА в качестве альтернативы, объединяющей в себе преимущества спинальной (быстрое начало, более выраженный блок) и эпидуральной (возможность титрования, продленная анестезия, меньшая выраженность гипотензии) анестезии. Оцените все плюсы и минусы регионарной анестезии у пациенток с тромбоцитопенией и коагулопатией (риск развития спинальной или эпидуральной гематомы). При проведении регионарной анестезии оцените необходимость дополнительной седации после рождения ребенка, особенно если производится гистерэктомия.

Е. Перед ОЭТА подготовьте инструментарий и операционное поле до индукции, чтобы свести к минимуму медикаментозное воздействия на плод. Выполните преоксигенацию и быструю последовательную индукцию тиопенталом, пропофолом, кетамином или этамидатом (вопрос о значимом снижении уровня кортизола в крови плода остается дискуссионным) и сукцинилхолином (СЦХ) или рокурониумом, либо осуществите интубацию в сознании с помощью фиброскопа. Используйте ларингоскоп с коротким клинком и эндотрахеальные трубки меньшего диаметра.

Всегда имейте под рукой оборудование, необходимое при возникновении сложностей в обеспечении проходимости дыхательных путей.

Осуществляйте мониторинг нервно-мышечного блока — возможно его удлинение у пациенток, получающих MgSO₄ или метоклопрамид. Мышечные миорелаксанты, вводимые матери, редко влияют на нервно-мышечную передачу у плода. Поддерживайте ОЭТА с применением 50%-й смеси N₂O (при дистрессе плода назначьте 100%-й О₂) и ингаляционных анестетиков в концентрации <0,5 минимальной альвеолярной концентрации для предупреждения атонии матки.

Ж. После перевязки пуповины осуществляйте инфузию окситоцина, разведенного в кристаллоидах, в течении 30 мин для контроля послеродового кровотечения; при необходимости с профилактической целью введите антибиотики. Для лечения рефрактерных кровотечений используйте метилэргоновин или простагландин F_2α в/м или в виде инъекции в миометрий. Избегайте в/в введения данных препаратов (выраженная гипертензия). Простагландин F_2α также может вызвать выраженный бронхоспазм; осторожно применяйте у пациенток с реактивными заболеваниями дыхательных путей.

- Читать далее "Алгоритм анестезии у беременной при сахарном диабете - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2023