Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) — непредсказуемое, непредотвратимое, редкое осложнение беременности (частота возникновения 1:8000—1:80 000) с высоким риском осложнений и смерти (по сообщаемым данным, смертность 61—86%). У выживших пациенток часто остаются необратимые неврологические изменения.

Для улучшения исхода необходима ранняя постановка диагноза и лечение. ЭОВ представляет собой внезапное проникновение амниотической жидкости (АЖ) через маточно-плацентарные и эндоцервикальные вены в системный кровоток матери. Патофизиологические механизмы не вполне ясны, но уже не считается, что данное осложнение обусловлено эмболическими причинами.

По некоторым данным повреждение является воспалительным ответом на циркуляцию АЖ. Было предложено переименовать данный синдром в «анафилактоидный синдром беременных». Описывается три стадии заболевания. Первая стадия проявляется острым сердечно-легочным поражением (диспноэ, цианоз, гипоксемия, гипотензия, отек легких, судороги, кома). На второй стадии развивается коагулопатия. Третяя стадия характеризуется поражением органов-мишеней. Большинство пациенток погибают в течение первого часа после появления симптомов.

A. Для возникновения ЭОВ необходимо наличие трех условий: разрыв околоплодных оболочек (спонтанный или амниотомия), наличие повреждений маточных и эндоцервикальных вен и градиент давлений, приводящий к попадению АЖ в венозную систему. Меконий может служить усугубляющим фактором.

Имеются сообщения о других предрасполагающих факторах, включающих зрелый возраст матери, множественные роды, применение препаратов, стимулирующих сокращения матки, короткие или стремительные роды, перерастяжение матки, диспропорции размеров головки плода и таза, гибель плода, кесарево сечение, амниоцентез и разрыв матки.

Имеются сообщения о развитии ЭОВ после амниоинфузии, удаления швов с шейки матки и внутриматочных инъекций гипертонических солевых растворов с целью стимуляции аборта.

Б. Обычно ЭОВ возникает внезапно и быстро прогрессирует, вызывая развитие сердечно-легочного коллапса. Предвестниками ЭОВ могут быть резкое появление озноба, рвота, тревожность, чувство дискомфорта в груди, кашель и ощущение истощения и неминуемой смерти. Далее развиваются респираторный дистресс, сердечно-легочный коллапс, шок, судороги, кома и смерть.

Сердечно-легочный коллапс возникает в результате дисфункции левого желудочка (ЛЖ). У большинства пациенток развивается некардиогенный отек легких; появляется пенистая розовая мокрота, набухание яремных вен и хрипы в легких. У пациенток, переживших сердечно-легочный коллапс, часто развивается коагулопатия потребления.

B. Диагноз ЭОВ является диагнозом исключения. При любом эпизоде сердечно-легочного поражения или массивного кровотечения в родах необходим системный подход. Следует проводить дифференциальный диагноз с тромбоэмболией или воздушной венозной эмболией, аспирацей желудочного содержимого, эклампсией, токсическими реакциями на местные анестетики, тотальным спинальным блоком, геморрагическим, септическим или анафилактическим шоком, кардиомиопатией и внутричерепным кровоизлиянием.

Г. Не существует специфических лабораторных тестов, подтверждающих ЭОВ. Как правило, состояние пациенток крайне нестабильно, и может быть трудно своевременно получить результаты анализов. Изучите ЭКГ в поисках признаков развития легочного сердца и изменений в зубце Т и сегменте ST. Подумайте о проведении рентгенографии для выявления признаков отека легких. Изучение легочного соотношения перфузии и вентиляции позволяет выявить неспецифические перфузионные нарушения.

Эхокардиография может подтвердить недостаточность ЛЖ. Недавно описывалось применение ЧПЭхоКГ в качестве метода, способствующего постановке диагноза ЭОВ у пациенток с сердечно-легочным коллапсом, развившимся во время кесарева сечения. ЧПЭхоКГ выявляет значительно расширенный, акинетичный правый желудочек (ПЖ) и пустой ЛЖ, что свидетельствует о выраженной легочной вазоконстрикации. Произведите забор крови из легочной артерии для выявление в ней эпителия и пушковых волос плода и мекония; все это подтверждает ЭОВ. Так как клиника ЭОВ напоминает клинику анафилаксии, в качестве диагностического инструмента используется измерение уровня триптазы, хотя вопрос о трактовке результатов остается спорным.

Д. Проводите поддерживающую терапию. Поддерживайте контакт с акушером, вызовите помощь. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции; большинству пациенток требуется интубация. При развитии гипоксии, не корректирующейся высокими значениями FiO₂, установите режим вентиляции с положительным давлением в конце выдоха. Осуществляйте циркуляторную поддержку путем инфузии через два широкопросветных в/в катетера.

Установите датчики для инвазивного мониторинга. Отправьте образцы крови для определения артериального и венозного газового состава, групповой принадлежности и резус-фактора крови, общего анализа крови и коагулограммы. Осуществляйте лечение кровотечения компонентами крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса) согласно результатам лабораторных исследований. Осуществляйте терапию атонии матки. При необходимости поддержания АД и сердечного выброса назначьте вазопрессоры и инотропы, добавьте вазодилататоры для снижения постнагрузки и диуретики для лечения отека легких согласно клиническим обстоятельствам.

- Читать далее "Алгоритм анестезии у беременной с ожирением - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2023