Преэклампсия классически определяется как триада симптомов: гипертензия, протеинурия или отеки, — и является ведущей причиной материнских и неонатальных осложнений и смерти. При преэклампсии поражаются большинство органов и систем. У небольшого числа женщин с преэклампсией развивается эклампсия (судороги).

A. При преэклампсии отмечается повышенное системное сопротивление сосудов и уменьшение объема плазмы. Имеющиеся отеки могут распространиться на дыхательные пути. Одно из наиболее тяжелых проявлений — отек легких. Обычным проявлением является тромбоцитопения; могут возникать и другие нарушения коагуляции. HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов) является вариантом тяжелой преэклампсии; пациентки предъявляют желудочно-кишечные жалобы.

У женщин с преэклампсией может развиваться почечная и гепатоцеллюлярная недостаточность. Головные боли, нарушения зрения и судорожные припадки — проявления поражения центральной нервной системы. В США стандартной терапией является профилактика судорожных припадков сульфатом магния (MgSO₄). Магнезия вызывает мышечную слабость, потенцирует эффекты миорелаксантов, вызывает транзиторное снижение АД, углубляя гипотензивный эффект регионарной анестезии, и может вызывать депрессию дыхания и сердечной деятельности; поэтому необходим тщательный мониторинг глубоких сухожильных рефлексов и концентрации препарата в крови.

Б. По степени тяжести преэклампсия подразделяется на среднетяжелую и тяжелую. Целью лечения является стабилизация состояния и родоразрешение. Контроль гипертензии осуществляется антигипертензивными препаратами, такими как гидралазин, лабетолол и нифедипин или никардипин. Лечение олигурии осуществляется инфузионной терапией; при отсутствии эффекта возможна постановка центрального венозного катетера для определения режима инфузии.

Отек легких чаще развивается в послеродовом периоде; лечение включает поддерживающую терапию, диуретики, в ряде случаев вазодилататоры и искусственную вентиляцию. Экламптические судорожные припадки требуют консервативного обеспечения проходимости дыхательных путей, дополнительной подачи кислорода, MgSO₄, и малых доз антиконвульсантов (например, тиопентал 50—75 мг). Реже требуется защита дыхательных путей и интубация трахеи. Не следует проводить экстренное кесарево сечение до тех пор, пока не будет стабилизировано состояние пациентки.

B. Рутинный мониторинг при преэклампсии включает тщательное наблюдение со стороны медсестер, постоянный мониторинг ЧСС плода, неинвазивный мониторинг АД, контроль объема инфузии и диуреза, проверку глубоких сухожильных рефлексов и пульсоксиметрию. Устанавливайте артериальный катетер пациенткам с рефрактерной гипертензией, когда требуется терапия мощными вазодилататорами, а также в случаях, когда требуется частый забор артериальной крови (в частности для определения газового состава крови или при наличии коагулопатии).

Необходимость проведения инвазивного центрального мониторинга всем пациенткам с преэклампсией обсуждается, однако такой мониторинг не обязателен для контроля инфузионной терапии у всех женщин с тяжелой преэклампсией. Возможно несоответствие между центральным венозным давлением и давлением в легочной артерии. Показания к катетеризации легочной артерии у женщин с преэклампсией: тяжелая резистентная к лечению гипертензия, отек легких, олигурия, рефрактерная к инфузионной терапии, и сопутствующие сердечные заболевания у матери. Использование кубитальных вен для осуществления доступа может снизить риск гематом и пневмоторакса. В некоторых медицинских центрах доступны новые методы неинвазивного мониторинга, которые могут быть весьма полезны.

Г. Проконсультируйтесь с акушером относительно способа родоразрешения; необходимо хорошее взаимодействие. Обычно методом выбора является регионарная анестезия. До проведения манипуляции оцените состояние свертывающей системы крови и волемический статус. Количество тромбоцитов позволяет предсказать функциональность тромбообразования.

Проводите немедленную коррекцию гипотензии. У пациенток без явлений олигоурии осторожно осуществляйте волемическую преднагрузку сбалансированными солевыми растворами или коллоидами. Продленная люмбальная эпидуральная анестезия (ЛЭА) обеспечивает отличное обезболивание во время родов, улучшая при этом кровоток в ворсинах хориона, способствуя контролю гипертензии и увеличению сердечного выброса. Введение интратекально наркотических анальгетиков (ИТН) как само по себе, так и в комбинации с ЛЭА (комбинированная спинальноэпидуральная анестезия (КСЭА)) полезно на ранних стадиях родов.

Продленная спинальная анестезия может быть предпочтительной у пациенток с преэклампсией и выраженным ожирением, но при этом имеется риск возникновения постпункционных головных болей. В случае противопоказаний к регионарной анестезии может потребоваться парентеральное введение наркотических анальгетиков.

Д. Женщины с преэклампсией относятся к группе повышенного риска по родоразрешению посредством кесарева сечения. Показания к кесаревому сечению и экстренность его проведения определяют выбор анестезии. Предпочтительным методом является регионарная анестезия. Безопасный метод при преэклампсии средней степени тяжести — однократный субарахноидальный блок (САБ), при экстренных ситуациях он является альтернативой общей эндотрахеальной анестезии (ОЭТА).

Последние исследования показали, что САБ также безопасен и при тяжелой преэклампсии. ЛЭА — методика выбора при тяжелой преэклампсии, так как возможно медленное титрование местных анестетиков. ЛЭА притупляет стрессовый ответ во время кесарева сечения. Эпинефрин (адреналин) (применяйте осторожно) и наркотические анальгетики усиливают блок. Продленный САБ — альтернативный метод, успешно применяемый у пациенток с выраженным ожирением. Если необходимо проведение экстренного или неотложного кесарева сечения пациентке с установленным и функционирующим эпидуральным или спинальным катетером, уровень чувствительности может быть легко и быстро повышен для выполнения разреза.

Е. Когда эпидуральная анестезия противопоказана, при эклампсии с повышенным внутричерепным давлением и рефрактерными судорогами, а также в отсутствие времени для обеспечения адекватного регионарного блока, планируйте ОЭТА.

Стабилизируйте показатели АД (диастолическое АД <105 мм рт. ст.) до индукции; для снижения давления применяются лабеталол, лидокаин, наркотические анальгетики, нитроглицерин и нитропруссид. У пациенток возможен отек верхних дыхательных путей. Для индукции ОЭТА используйте методику быстрой последовательной индукции либо выполняйте интубацию в сознании. Используйте эндотрахеальные трубки малого диаметра (6,0—6,5 мм). Осуществляйте мониторинг нервно-мышечной блокады.

Для миорелаксации применяйте малые дозы миорелаксантов. Экстубируйте пациентку только после полного восстановления сознания. Антигипертензивные препараты смягчают реакцию на экстубацию. Продолжайте тщательное наблюдение за пациентками с преэклампсией 24 ч после родов; в течение этого периода могут развиться судороги и отек легких.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при кесаревом сечении - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2023