Приблизительно 2% беременных женщин в США каждый год переносят хирургические вмешательства и анестезии по показаниям, не связанным с беременностью (например, аппендицит, заболевания придатков и матки, холелитеаз, опухоли молочных желез или травмы). Анестезия во время беременности отличается тем, что одновременно требует тщательного учета состояния двух пациентов — матери и плода.

Риск анестезии со стороны матери обусловлен физиологическими изменениями при беременности, основными из которых являются изменения со стороны дыхательных путей, легких, сердца, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. У рожениц повышен риск аспирации, сложностей в обеспечении проходимости дыхательных путей, гипоксемии, гипотензии, передозировки анестетиков и эмболических осложнений.

Риск для плода представляют потенциальная тератогенность, асфиксия и преждевременные роды. Плановые вмешательства должны быть отложены до истечения 6 недель после родоразрешения. Неотложные оперативные вмешательства должны быть отсрочены до второго триместра, когда завершается органогенез (15—56 дней). Экстренные операции не могут быть отложены, по возможности их следует проводить под местной и регионарной анестезией. Необходимо отметить, что согласно имеющимся данным, не существует корреляции между проведением анестезии и плохим исходом для плода. Более значимыми факторами являются тяжесть сопутствующих заболеваний матери и область и инвазивность вмешательства.

А. Необходимо собрать полный анамнез и провести тщательное физикальное обследование. Особое значение у беременных имеет оценка дыхательных путей. Беременность может привести к повышению васкуляризации и отеку дыхательных путей, что повышает вероятность сложной интубации. Повышен также риск аспирации в результате воздействия механических и гормональных факторов, особенно после 12—14 недель гестации. Объем желудка увеличивается за счет замедления опорожнения желудка и усиления секреции, pH имеет более низкие значения за счет повышенной активности париетальных клеток. Роженицы имеют более высокий риск развития гипоксии в результате снижения функциональной остаточной емкости легких и остаточного объема и роста потребления кислорода (около 20% ко второму триместру). Гипотензия в результате аортокавальной компрессии возникает у 30% беременных.

При укладке пациентки на спину необходимо производить смещение матки влево. Беременные женщины имеют повышенную чувствительность к в/в, ингаляционным и местным анестетикам. Снижается минимальная альвеолярная концентрация (МАК) (на 20—40%), преимущественно в результате седативного эффекта прогестерона. Также снижается потребность в местных анестетиках (30%). Необходима соответствующая коррекция дозировок.

Б. Основной задачей, как в отношении матери, так и в отношении плода является предотвращение гипоксии и гипотензии. Это поможет избежать асфиксию и дистресс плода. Опасность для плода составляют тератогенные эффекты анестетиков и преждевременные роды. Назначьте кислородную поддержку. Влияние анестетиков на развитие плода и гемостаз изучались в трех основных классах исследований: (1) эксперименты на мелких животных, (2) эпидемиологическое обследование работников здравоохранения, хронически подвергающихся контакту с ингаляционными анестетиками на работе, и (3) анализ исходов у женщин, подвергавшихся хирургическому вмешательству во время беременности.

Согласно полученным данным, ни один из применяемых анестетиков (за исключением кокаина) не обладал тератогенным эффектом и не вызывал у человека самопроизвольных выкидышей. Однако остается ряд обсуждаемых вопросов, в частности в отношении закиси азота. Известно, что закись азота окисляет витамин В12, являющийся коферментом, необходимым для синтеза ДНК. Также закись азота повышает адренергический фон, возможно, вызывает сокращение сосудов матки и снижение маточного кровотока. Проводившиеся ранее эксперименты на мелких лабораторных животных показали высокую встречаемость аномалий органов и резорбции плода у крыс, подвергавшихся воздействию 50—75% закиси азота.

Однако следует отметить, что экспозиция была не типичной для клинической практики (24 ч). К тому же результаты исследований на крысах не обязательно применимы к человеку. Также спорным остается вопрос о применении бензодиазепинов; согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний имеется повышенная заболеваемость расщеплением губы среди детей, рожденных женщинами, подвергавшимися воздействию диазепама. Дополнительные исследования для подтверждения этих данных не увенчались успехом. В конечном счете предпочтительным является выбор препаратов с длительной историей безопасного применения у людей (например, тиопентал, этомидат, кетамин, фентанил, морфин, изофлюран, миорелаксанты и местные анестетики). Следует подчеркнуть, что согласно имеющимся данным, не было выявлено корреляции между проведением анестезии и исходом беременности.

В. Местная и регионарная анестезия — более предпочтительны, чем общая, так как при этом сводится к минимуму воздействие препаратов на мать и плод. Назначьте прием растворимых антацидов за 30 мин. до вмешательства. Проведите адекватную волемическую преднагрузку сбалансированными кристаллоидами, произведите смещение матки влево, и обеспечьте дополнительную кислородную поддержку. Осуществляйте мониторинг, как при общей анестезии. Избегайте гипоксии, гипотензии, гипергликемии и гипогликемии. При необходимости применения вазопрессоров в первую очередь используйте эфедрин. Всегда будьте готовы к переходу на общую анестезию при возникновении такой необходимости.

Г. Если необходима общая анестезия, во избежание гипотензии и снижения маточно-плацентарного кровотока осуществите укладку пациентки со смещением матки влево. Также избегайте развития гипоксии, гипотензии, гипер- и гипогликемии. Для предупреждения гипервентиляции и алкалоза, которые могут вызвать вазоконстрикцию и снижение транспорта кислорода к плоду, применяйте анксиолитики. Используйте растворимые антациды, Н₂-гистаминоблокаторы и метоклопрамид. Тщательно следите за проходимостью дыхательных путей, контролируйте АД, ЭКГ, оксигенацию, вентиляцию и температуру.

Осуществляйте преоксигенацию, делайте выбор в пользу быстрой последовательной индукции с оказанием давления на перстневидный хрящ. Если гестационный возраст плода составляет 20—24 недели, используйте внешний допплеровский монитор и токодинамометр согласно указаниям гинеколога. Снижение исходной ЧСС и вариабельности ритма весьма обычно на фоне анестезии. Однако децелерации не считаются нормой и указывают на стресс плода. Как описано выше, используйте препараты, имеющие длительную историю безопасного применения. Осуществляйте ингаляцию газовой смеси как минимум с 50%-й концентрацией О₂, снизьте дозу ингаляционных анестетиков. Безопасной и эффективной методикой является комбинация наркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков и миорелаксантов. Осуществляйте экстубацию только после полного пробуждения и восстановления мышечного тонуса пациентки (из-за полного желудка).

- Читать далее "Алгоритм анестезии у беременной с инфекцией - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2023