На долю многоплодных беременностей в США приходится более 3% родов. Частота рождения близнецов составляет 31,5 на 1000 живорожденных; частота рождения троен составляет 187,4 на 100 000 родов.

В течение последних 15 лет наблюдается повышение данных показателей в виду большего доступа к репродуктивным технологиям и более зрелого возраста рожающих. Физиологические изменения, возникающие во время многоплодной беременности более выражены, чем при одноплодной беременности (в частности изменений в дыхательной и сердечно-сосудистой системах), это обусловлено большими размерами матки, увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса (СВ).

У пациенток с многоплодной беременностью более вероятно развитие осложнений беременности, включая преждевременные роды и гибель плода и матери.

А. Способы родоразрешения. Рассмотрите все возможные варианты положения плодов: головное предлежание плодов А и В; головное предлежание плода А и тазовое плода В; либо тазовое предлежание первого плода (рис. 1).

Большинство акушеров допускают родоразрешение через естественные родовые пути при первых двух вариантах положения плодов, но при этом всегда имеется вероятность возникновения сложностей при родоразрешении, в частности при рождении второго плода, когда может потребоваться проведение кесарева сечения, если невозможно выполнение наружного поворота на головку или внутреннего поворота на ножке.

Фактически 9,5% вторых близнецов извлекаются посредством кесарева сечения; эти показатели возрастают вчетверо при ягодичном или других неправильных предлежаниях. Кесарево сечение практически всегда является методом родоразрешения при третьем варианте положения плодов либо при наличии большего количества плодов (три и более).

Б. Анестезия родов и роды через естественные родовые пути. Обеспечьте адекватный венозный доступ и пошлите образцы крови для определения групповой принадлежности ввиду возможного развития кровотечения у матери. Назначьте прием растворимых антацидов до проведения анестезии.

В сравнении с системным введением опиоидов, регионарная анестезия обеспечивает более выраженную анальгезию во время родов. При многоплодной беременности предпочтительными методиками анальгезии являются эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезии, они обеспечивают большую гибкость в осуществлении анальгезии и анестезии в случае необходимости оперативного вмешательства.

Большое значение при преждевременном родоразрешении имеет минимальное лекарственное воздействие на плод. Во время родов будьте готовы к возможному углублению анестезии при возникновении показаний к наложению акушерских щипцов или проведения кесарева сечения. Иногда для извлечения второго плода предпринимают попытку наружного головного поворота на головку или внутреннего поворота на ножке с последующим извлечением за тазовый конец.

Эти манипуляции требуют отличного расслабления матки; оцените возможность применения ингаляционных анестетиков или в/в введения нитроглицерина (введение возрастающих доз от 50 до 100 мкг).

В. Анестезия при кесаревом сечении. Большинство рекомендаций по регионарной анальгезии во время родоразрешения через естественные родовые пути относятся и к кесаревому сечению. Регионарная анестезия является предпочтительной формой анестезии.

Спинальная анестезия безопасна также как и эпидуральная, но требует больших объемов инфузии и вазопрессоров для поддержания стабильности гемодинамики. При эпидуральной анестезии вводите местный анестетик в возрастающих дозах через катетер для обеспечения постепенного развития блока и связанной с ним симпатэктомии.

В случае отказа роженицы или наличия состояний, не позволяющих применение регионарных анестезиологических методик, проводите общую анестезию. Избегайте аортокавальной компрессии, обеспечьте адекватную прегидратацию и сведите к минимуму время между разрезом матки и извлечением плодов. Все обычные особенности общей анестезии у рожениц применимы и к многоплодной беременности, но следует учитывать, что функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) может быть даже еще меньше, чем при одном плоде. Убедитесь в адекватности денитрогенизации до начала индукции.

Г. Особенности послеродового периода. У пациенток с многоплодной беременностью, по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью, выше вероятность развития атонии матки и выше риск послеродового кровотечения. Поэтому продолжайте мониторинг тонуса матки и кровопотери в послеродовом периоде. Поддерживайте адекватный в/в доступ для осуществления волемической поддержки и трансфузии компонентов крови.

При многоплодной беременности часто имеют место преждевременные роды, поэтому нередко требуется реанимация новорожденного. Анестезиологи, работающие в акушерстве, часто привлекаются для помощи при проведении реанимации новорожденных.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2023