Кровотечение после тонзилэктомии (КПТ) — экстренная хирургическая патология, представляющая сложную задачу для анестезиолога. У пациентов с нормальными показателями коагулограммы частота КТП составляет 3,3%. Кровотечение может быть первичным (развивается в течение 24 ч) или вторичным (на 5— 10-й день после вмешательства (смещение или отхождение первичного струпа)). Чаще КПТ возникает у взрослых и носит характер первичного.

Если постановка глоточных карманов и санация ротовой полости отсосом при первичной попытке контроля кровотечения безуспешны, обследование и лечение пациента, как правило, осуществляется в операционном блоке. Для прекращения кровотечения требуется проведение широкого ряда хирургических вмешательств: артериография, перевязка наружной сонной артерии и селективная эмболизация. Геморрагический шок и обструкция дыхательных путей (ДП) тромбами могут осложнить профузное кровотечение и быть фатальными.

Особенности анестезиологического ведения в случае первичного кровотечения включают склонность к недооценке объема кровопотери (в результате проглатывания крови), гиповолемию, полный желудок (кровь и возможно пища) и риск аспирации во время анестезии, трудности в обеспечении проходимости ДП и интубации, резидуальные эффекты анестезии и отсроченное действие препаратов (например, опиоидов).

A. В случаях наличия нарушения проходимости ДП и признаков шока, немедленно установите широкопросветные в/в катетеры, начните инфузионную терапию и предпримите меры по обеспечению проходимости ДП параллельно со сбором анамнеза, ознакомлением с медицинской документацией и экстренной оценкой состояния ДП, дыхания и гемодинамики пациента (ABC-реанимация). Подключите к ведению опытный медперсонал и трансфузиологическую службу. Подготовьте оборудование, используемое для обеспечения проходимости ДП в сложных случаях.

Б. Если состояние пациента стабильно проведите более тщательный сбор анамнеза, как общего, так и анестезиологического. Оцените волемический статус (например, уровень сознания, диурез, постуральное головокружение, синкопе); уточните время последнего приема пищи и зафиксированной кровопотери. Если гиповолемия очевидна, начните агрессивную инфузионную терапию и трансфузию препаратов крови. Оцените состояние ДП и выявите факторы, осложняющие обеспечение их проходимости (например, большой язык, отек глотки, явное кровотечение, тромбы, перемежающие эпизоды обструкции или апноэ); выбирайте тактику анестезиологического ведения с учетом этих факторов.

B. Осуществляйте кислородную поддержку, мониторинг АД и SpO₂. Установите надежный широкопросветный в/в катетер. В экстренном порядке определите гематокрит (возможно ложное завышение результатов за счет гемоконцентрации) и газовый состав венозной крови. Сделайте забор крови для определения уровня гемоглобина, показателей коагуляции и группы крови. Проводите замещение дефицита объема; при необходимости осуществите трансфузию. В рамках подготовки к анестезии введите гликопирролат с целью снижения секреции слюнных желез.

Избегайте применения седативных препаратов и опиоидов, вызывающих депрессию дыхания. Оцените адекватность реанимационных мероприятий; проверяйте показатели гематокрита в динамике. Подготовьте операционную. Обеспечьте доступ к оборудованию, применяемому при сложностях в обеспечении проходимости ДП, анестетикам и препаратам, используемым для СЛР, имейте в распоряжении два широкопросветных отсоса (тромбы могут закупорить просвет катетера), систему для быстрой инфузии, устройства для согревания препаратов крови и сами препараты крови готовые для трансфузии.

Г. Транспортируйте пациента в операционную.

Д. Если пациент доставляется в операционную в экстренном порядке, оцените возможность осуществления интубации в сознании при помощи прямой ларингоскопии и визуализации голосовых связок. При стабильном состоянии проведите быструю последовательную интубацию (БПИ) с давлением на перстневидный хрящ. В случае возникновения непредвиденных трудностей или неудавшейся интубации имейте альтернативный план обеспечения проходимости ДП. Для осуществления индукции применяйте препараты, минимально снижающие АД, такие как кетамин (с предварительным введением гликопирролата) или этомидат. Миорелаксант выбора — сукцинилхолин. Дополнительно применяйте недеполяризующие миорелаксанты в сочетании с опиоидами короткого действия. Избегайте применения НПВС.

Обычно для остановки кровотечения успешной оказывается электрокоагуляция. Оцените необходимость использования десмопрессина (DDAVP), в частности у пациентов с гемофилией А, болезнью Виллебранда и нарушением функции тромбоцитов. Применение DDAVP может привести к тяжелой гипонатриемии, судорожным припадкам и смерти, особенно у детей.

Проведите тщательное отсасывание содержимого желудка при помощи широкопросветного зонда, с последующей санацией ротоглотки с целью освобождения ДП от секрета и крови. Проведите декураризацию и назначте противорвотную терапию. Однократное введение больших доз дексаметазона обладает мощным противорвотным эффектом и может способствовать уменьшению отека глотки. Избегайте применения противорвотных препаратов с седативным эффектом. Экстубируйте пациента после полного пробуждения, предпочтительнее в боковом положении Тренделенбурга, что способствует отхождению крови и секрета из нижних ДП и скоплению их в нижележащих отделах ротовой полости (за щекой).

Е. При стабильном состоянии пациента и проходимости ДП осуществите его транспортировку в палату послеоперационного наблюдения на фоне кислородной поддержки и мониторинга. В случае сложной или травматичной интубации, массивного кровотечения или нестабильного состояния пациента (снижение чувствительности, перемежающиеся эпизоды обструкции и апноэ, стридор, гипоксия, гипотензия и т. д.) переведите пациента в ОИТ для наблюдения и лечения. При достижении гемодинамической стабильности оцените состояние ДП и экстубируйте пациента.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при папилломах голосовых связок - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.3.2023