Алгоритм анестезии при ларингоскопии - краткая схема

Для осуществления интубации трахеи анестезиологом в обязательном порядке проводится ларингоскопия. При панэндоскопических и микроларингоскопических вмешательствах дыхательные пути делятся между анестезиологом и хирургом. Хирургическими показаниями для выполнения ларингоскопии является необходимость визуализации ротоглотки или гортани для постановки диагноза (функция голосовых связок, биопсия) или терапевтических целей (удаление инородного тела, иссечение опухоли или аномального разрастания тканей).

A. Проведите тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Обращайте особое внимание на оценку дыхательных путей (классификация Маллампати) для определения степени сложности интубации. Оцените возможные проблемы проходимости дыхательных путей, такие как одышка, стридор, осиплость голоса, слюнотечение, девиация трахеи или ограниченное открывание рта.

Среди таких пациентов часто встречаются заядлые курильщики с сопутствующими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы. Руководствуясь данными предоперационного обследования, выполните необходимые лабораторные тесты и другие обследования (например, рентгенографию грудной клетки, функции внешнего дыхания (ФВД), ГАК (газовый состав артериальной крови), эхокардиографию). У многих пациентов в анамнезе имеется злоупотребление алкоголем, что может потребовать коррекции доз анестетиков и мониторинга на фоне отмены алкоголя.

В анамнезе таких пациентов часто имеются онкопатология и лучевая терапия, что может затруднить интубацию трахеи и вентиляцию.

Б. Составьте план анестезиологического ведения с учетом типа ларингоскопии (непрямая, прямая, подвесным, мягким или жестким бронхоскопом), вида вмешательства (биопсия, иссечение, расширение или лазерная хирургия) и продолжительности манипуляции. Оцените необходимость применения в премедикации препаратов, снижающих слюноотделение (гликопирролат 0,1 мг), бронходилататоров с целью оптимизации дыхательной функции, стероидов (дексаметазон 8 мг) для уменьшения отеков, а также профилактики аспирации (цитрат натрия или блокаторы H2-гистаминных рецепторов и метоклопрамид).

Из-за риска развития депрессии дыхания и обструкции используйте седативные препараты (бензодиазепины или опиоиды) с большой осторожностью и только под постоянным мониторингом.

Алгоритм анестезии при ларингоскопии - краткая схема

B. Для кратковременных вмешательств у пациентов, способных к сотрудничеству, возможно проведение прямой ларингоскопии, либо ларингоскопии гибким фиброоптическим ларингоскопом под в/в седацией и местной анестезией. Существует большое количество способов ларингоскопии. Выполните топическую анестезию слизистой оболочки носа раствором кокаина (4%) или оксиметазолина в сочетании с 4%-м лидокаином для обеспечения анестезии и вазоконстрикции, что обеспечивает визуализацию голосовых связок гибким фиброскопом через носовые ходы. (Применение кокаина для этих целей сокращается). Анестезируйте ротоглотку распылением анестетиков через небулайзер, либо орошением 2%-м раствором лидокаина.

Блокируйте верхний гортанный нерв с двух сторон в месте его прохождения через щитовидно-подъязычную мембрану. Проведите орошение голосовых связок 4%-м раствором лидокаина через гибкий фиброларингоскоп либо через устройство для ларинготрахеальной анестезии (ЛТА). Производите блокаду возвратного нерва инъекцией 4 мл 4%-го раствора лидокаина транстрахеально через крикотироидную мембрану. Обеспечивайте седацию введением малых доз пропофола, бензедиазепинов или опиоидов; во время вмешательства осуществляйте тщательное титрование анестетиков.

Проводите постоянный мониторинг адекватности вентиляции посредством визуализации, аускультации, капнографии и пульсоксиметрии. Применение местных анестетиков может вызвать метгемоглобинурию; при проведении местных блокад осуществляйте мониторинг пациента по поводу данного осложнения.

Г. При вмешательствах, требующих продолжительной ларингоскопии, а также детям и неспособным к сотрудничеству пациентам методом выбора является общая анестезия. После в/в индукции и введения миорелаксантов осуществите интубацию трахеи эндо-трахеальной трубкой малого диаметра. Обеспечьте достаточный уровень анестезии во избежание движений и гемодинамических реакций и для быстрого восстановления исходного статуса. Для кратковременных вмешательств используйте индукцию пропофолом, сукцинилхолином и ЛТА 4%-м раствором лидокаина.

У пациентов с высоким риском эффективной может быть анестезия севофлюраном на спонтанном дыхании. При более длительных вмешательствах используйте малые дозы недеполяризующих миорелаксантов (НДМР) средней продолжительности действия и в/в анестетики (например, пропофол, ремифентанил) или ингаляционные анестетики. У некоторых пациентов для обеспечения хирургу наилучшего обзора гортани рассмотрите возможность проведения струйной вентиляции. В этих случаях обычно требуется тотальная в/в анестезия (ТВА) с хорошей нервно-мышечной блокадой. Для снижения риска развития ларингоспазма попросите хирурга в конце процедуры произвести местное орошение раствором лидокаина.

Д. Осложнения ларингоскопии включают неадекватную вентиляцию, нарушение проходимости дыхательных путей, аспирацию, гипертензию, аритмии, травмы глаз, травмы зубов, ларингоспазм, бронхоспазм, перфорацию дыхательных путей и пищевода, кровотечение, отеки и обструкцию дыхательных путей. Анестезиолог должен проявлять особую бдительность в отношении возникновения данных осложнений во время операции и период послеоперационного восстановления.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при бронхоскопии - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.3.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.