Проникающие ранения глазного яблока, как правило, требуют экстренной хирургической коррекции, что обеспечивает оптимальный результат для сохранения зрения. Большинство экспертов соглашаются с тем, что в интраоперационный период следует обеспечивать анестезию с учетом наличия проблемы «открытое повреждение глаза — полный желудок», с другой стороны в течение десятилетий вопрос фокусировался на методиках индукции в частности на выборе миорелаксанта с целью облегчения интубации.

Цель анестезии — предотвратить повышение внутриглазного (ВГД), венозного и артериального давления (АД) с одновременным поддержанием оксигенации и профилактикой аспирации. Так как ларингоскопия и интубация трахеи в большей, чем любой анестетик, мере повышают АД и ВГД, индукция анестезии должна проходить гладко и быстро. В интраоперационном периоде должна поддерживаться адекватная глубина анестезии и ВГД, а экстубация и послеоперационное ведение должно быть безопасными и не вызывать возбуждение пациента.

A. Выясните время последнего приема пищи и уточните наличие сопутствующих заболеваний.

Б. ВГД повышается при кашле, напряжении, рвоте, венозном застое, плаче, острой артериальной гипертензии, при слишком плотном прижатии лицевой маски, гиперкапнии, и (в меньшей мере и транзиторно) при введении сукцинилхолина.

B. Общая эндотрахеальная анестезия (ОЭТА) будет методикой выбора практически в большинстве случаев проникающих повреждений глазного яблока, так как ретробульбарная инъекция вызывает повышение ВГД, которое может привести к экструзии внутриглазного содержимого через обширную раневую поверхность. Тем не менее имеется ряд сообщений об успешном применении у некоторых пациентов с открытыми повреждениями глаза блокады глазного яблока.

Однако для большинства пациентов общая анестезия является методикой выбора. Выбор методики индукции зависит от того, принимал ли пациент пищу перед повреждением глазного яблока.

Г. Интубация пациента в покое может спровоцировать кашель и напряжение, и ее использование будет оправдано только наличием большой вероятности возникновения трудностей в обеспечении проходимости дыхательных путей; аккуратно проведенная мягким фиброскопом бронхоскопия под местной анестезией в сочетании с разумной седацией является менее стимулирующей, чем осмотр жестким бронхоскопом. В случае, когда сложности в обеспечении проходимости дыхательных путей не предвидится, наличие у пациента полного желудка требует преоксигенации через неплотно прилегающую лицевую маску с последующей быстрой последовательной индукцией (БПИ) и оказанием давления на перстневидный хрящ.

В качестве профилактики аспирации в предоперационный период назначьте Н₂-гистаминоблокаторы, метоклопрамид, и растворимые антациды. К тому же премедикация такими препаратами как ацетазоламин, альфентанил и другие опиоиды, пропранолол, нитроглицерин, клонидин и дефасцикуляризирующие дозы недеполяризующих миорелаксантов (НДМР) могут предотвратить или ослабить повышение ВГД, вызванное ларингоскопией, интубацией и применением сукцинилхолина. Осуществляйте БПИ адекватными дозами пропофола (2—2,5 мг/кг в/в), тиопентала (4—7 мг/кг), либо в случае возможной гипотензии этомидата (0,3 мг/кг) с последующим введением сукцинилхолина (1,5 мг/кг).

Быстрое начало действия сукцинилхолина позволяет провести быструю и гладкую интубацию без возникновения кашля на ЭТТ, что предотвращает повышение ВГД до 40 мм рт. ст. и выше. НДМР, даже при предварительном или одновременном введении с индукционными агентами, либо введенные в высоких дозах с целью ускорения развития эффекта, не обеспечивают в полной мере такие же идеальные условия интубации. Отсутствуют данные, позволяющие рекомендовать в этих целях высокие дозы рокурония (1,2 мг/кг). Быстрое восстановление самостоятельного дыхания может оказаться бесценным при возникновении непредвиденных сложностей в обеспечении проходимости дыхательных путей.

Применение высоких доз НДМР исключает такую возможность. Поиск НДМР с быстрым, как у сукцинилхолина, началом действия, короткой продолжительностью эффекта и надежностью продолжается. В настоящее время, при отсутствии противопоказаний (таких как гиперкалиемия, подозрение на злокачественную гипертермию) применение сукцинилхолина после соответствующей премедикации является рациональным методом решения проблемы «открытое повреждение глаза — полный желудок». После индукции и интубации с целью декомпрессии желудка установите желудочный зонд.

Д. Индукция анестезии у пациентов с пустым желудком без факторов риска развития рефлюкса может быть осуществлена теми же анестетиками с последующим введением «интубационных» доз НДМР. До проведения ларингоскопии убедитесь в достаточной глубине анестезии. (Используйте стимуляцию периферического нерва с целью предотвращения нежелательных эффектов интубации, так как различные мышечные группы реагируют на миорелаксанты по-разному.) Внутривенное введение лидокаина перед ларингоскопией с целью предотвращения гипертензии, вызванной интубацией, достоверно не предотвращает повышение ВГД; рекомендуется в/в введение опиоидов.

Е. Ингаляционные анестетики вызывают снижение ВГД в дозозависимой прогрессии, также как опиоиды и гипервентиляция. Обеспечивайте миорелаксацию до полного хирургического закрытия краев раны. Назначьте противорвотные препараты для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Хирургические манипуляции на глазном яблоке могут вызвать развитие окуло-кардиального рефлекса. Любые остаточные явления нервно-мышечной блокады должны устранять до экстубации. Внутривенное введение лидокаина иногда способствует более мягкой экстубации, но при наличии полного желудка экстубацию необходимо проводить при полном восстановлении сознания пациента.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.3.2023