Папилломы — это доброкачественные эпителиальные опухоли верхнего дыхательного тракта, появление которых обусловлено вирусом папилломы человека (ВПЧ) 6-го или 11-го типов. Они поражают и детей (<12 лет), и взрослых. Как правило, диагноз устанавливается у детей в возрасте 2—5 лет, что требует ревизии гортани.

И у взрослых, и у детей папилломатоз может проявляться хрипами, осиплостью голоса или стридором. Детям требуется хирургическое иссечение папиллом, наиболее часто с этой целью применяется СО₂-лазер. Для устранения первичных и рецидивирующих повреждений используют коагуляцию аргонной плазмой, световым лазером (с длиной волны 585 нм), калий-титан-фосфатным лазером и силовую микродеструкцию.

У некоторых детей происходит регрессия поражений в пубертатном возрасте. В популяции детей имеется корреляция между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и папилломатозом гортани. У взрослых распространение папиллом более локализовано, а само заболевание имеет более мягкое течение. Цель лечения — уменьшение проявления симптоматики, восстановление голоса и продление ремиссии. Хирургическое вмешательство может привести к развитию вторичного ятрогенного стеноза дыхательных путей на фоне формирования рубцов в тканях гортани.

А. На фоне роста папиллом на голосовых связках и надгортаннике у пациентов может развиться выраженный стеноз дыхательных путей. Оцените степень выраженности стридора (инспираторный/экспираторный), вовлечение вспомогательной дыхательной мускулатуры, качественные характеристики голоса (осиплость или слабость), частоту дыхательных движений и сатурацию кислородом в покое.

Требуется четкое взаимодействие и понимание среди членов операционной бригады. Перед оперативным вмешательством обсудите с хирургом план индукции и обеспечения проходимости дыхательных путей, так как наличие доступа к дыхательным путям важно при подобных вмешательствах. Избегайте плановой трахеотомии во избежание распространения вируса. Подготовьте бронхоскоп и лазер до индукции.

Б. Детям (при отсутствии выраженной дыхательной недостаточности) может понадобиться пероральная премедикация (мидазолам в дозе 0,5 мг/кг), особенно при частых оперативных вмешательствах. Сочетайте в/в анестезию с применением местных анестетиков. Оцените возможность проведения ингаляционной индукции севофлюраном или галотаном перед началом введения в/в анестетиков. Всем пациентам осуществляйте введение в/в стероидов.

Хирург может принять решение об осмотре дыхательных путей на фоне самостоятельного дыхания; титруйте дозу анестетиков во избежание развития обструкции и паралича. Оцените возможность масочной вентиляции положительным давлением. При невозможности вентиляции пациента маской немедленно осуществите интубацию трахеи. Имейте в распоряжении ЭТТ меньшего диаметра. В случае сложной интубации следуйте алгоритму обеспечения проходимости ДП.

В. Существует множество методик обеспечения проходимости дыхательных путей при микрохирургических вмешательствах на гортани. При лазерной хирургии в сочетании с интубацией трахеи используйте ЭТТ из материалов, устойчивых к воздействию лазера (Xomed, Mallincrrodt или Bivona); силиконовые ЭТТ (Xomed, Bivona) воспламеняемы. При работе с лазером строго соблюдайте меры предосторожности (FiO₂ <0,3, защитные очки, специальные маски).

Оцените возможность аппаратной вентиляции на уровне надсвязочного или подсвязочного пространства, что позволяет осуществлять адекватную вентиляцию, но несет риск развития баротравмы, пневмоторакса, пневмомедиастинума и растяжения желудка. Методика периодического апноэ, подразумевающая периодическую экстубацию, открывает обзор гортани и позволяет избежать повреждения ЭТТ лазером. Важное значение имеет неподвижность голосовых связок во время хирургического вмешательства. Существует два метода поддержания анестезии у неинтубированных пациентов с самостоятельным дыханием.

Ингаляционные анестетики могут подаваться через добавочный просвет ларинго- или бронхоскопа. Однако на фоне применения данной методики нередко развивается ларингоспазм, а работа отсоса во время использования лазера делает поступление анестетика непредсказуемым. Поддержание анестезии в/в анестетиками может быть более эффективным. Применение этих двух методик не исключает вероятности воспламенения (ожога) дыхательных путей.

Г. В случае воспламенения дыхательных путей отключите источник кислорода и удалите из дыхательных путей все материалы, поддерживающие горение, включая ЭТТ. Оросите дыхательные пути стерильной водой или физраствором, а затем осуществляйте масочную вентиляцию или незамедлительно реинтубируйте пациента. Оцените обширность поражения при помощи ларинго- или бронхоскопа, осуществляйте тщательный мониторинг пациента, оценивая показатели пульсоксиметрии, артериального состава крови в динамике и рентгенограммы грудной клетки как минимум на протяжение 24 ч.

Д. По завершении процедуры тщательно оцените гемостаз и отечность тканей. При необходимости реинтубируйте пациента стандартной ЭТТ, экстубируйте его после полного пробуждения. Оцените необходимость увлажнения и местного применения адреналина в палате послеоперационного наблюдения. Осуществляйте тщательный мониторинг пациента в течение нескольких часов перед выпиской; в редких случаях пациентам требуется госпитализация для осуществления наблюдения до следующих суток.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при обструкции верхних дыхательных путей - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.3.2023