Большинство хирургических вмешательств по поводу онкологических заболеваний головы и шеи проводится по поводу плоскоклеточной карциномы. Основные этиологические факторы — табакокурение и злоупотребление алкоголем. Лечение опухолей I и II стадий осуществляется хирургическими методами или лучевой терапией. При III и IV стадиях хирургическое лечение комбинируется с лучевой терапией. После исходного лечения возможен рецидив опухоли и выраженное изменение анатомии дыхательных путей (ДП).

При опухолях головы и шеи проводится целый ряд оперативных вмешательств, выбор вида вмешательства определяется размером и локализацией опухоли. Первоначальное обследование как правило приводит к диагностической эндоскопии с взятием биопсии опухоли. Определенные виды вмешательств могут потребовать селективного или радиального разреза шеи, сложной резекции или ларингэктомии. Часто при наличии деформации ДП или риска развития послеоперационного отека, осложняющего дыхание, требуется предоперационное проведение трахеостомии.

В зависимости от объема резекции закрытие раневой поверхности требует использования различных методик, включая пересадку кожи, использование мышечного лоскута на ножке или свободного мышечного лоскута. Расширенные резекции и комплексные методы закрытия раневой поверхности значительно удлиняют время оперативного вмешательства.

А. Пациенты могут предъявлять жалобы на наличие пальпируемого объемного образования, боль, дисфагию, диспноэ, потерю веса и изменение голоса. Если дисфагия и потеря веса выражены значительно, следует ожидать наличия трофических расстройств и дегидратацию. Этиологические факторы возникновения опухоли (алкоголь и табак) оказывают также серьезное действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Часто в патологический процесс вовлекаются верхние ДП, что может затруднить ларингоскопию и интубацию. Эти проблемы могут усугубиться в результате образования рубцовой ткани на фоне лучевой терапии. Обязательным является тщательное обследование ДП. Определите план ведения пациента (его положение, обеспечение проходимости ДП, объем инфузии) сосместно с хирургом. Для обеспечения проходимости ДП используются различные методики, но при наличии серьезных проблем оцените необходимость проведения трахеотомии в сознании под местной анестезией, в частности если наложение трахеостомы понадобится в послеоперационном периоде.

Б. Данные оперативные вмешательства требуют общей анестезии. Выбор методики проводится с учетом состояния пациента и требованиями, предъявляемыми хирургом. Тяжелые системные заболевания ограничивают анестезиологические возможности, но, подходящим методом будет ингаляционная анестезия без недепорялизующих миорелаксантов (НДМР). Чем больше продолжительность оперативного вмешательства, тем выраженней становятся проблемы, связанные с инфузионной терапией, температурным гомеостазом и положением пациента. (Продолжительность процедур варьирует от 6 до 24 ч).

По возможности осуществляйте стандартный мониторинг, контроль АД и постановку центрального катетера на стороне вмешательства (кожные лоскуты для пересадки берутся, как правило, с непораженной стороны).

Стандартный режим инфузионной терапии у таких пациентов с течением времени приводит к волемической перегрузке; предпочтительно ограничение инфузии, в случае, если жизненные показатели это позволяют. Осуществляйте мониторинг центральной температуры (успешно применяется катетер Фолея с температурным датчиком). Проводите активное согревание пациента согревающими попонами. Использование согревающих попон затруднено в виду обширности операционного поля, но согревание одной ноги и нижней части живота, а также воздуха в дыхательном контуре позволяет обеспечить адекватный гомеостаз.

Проявляйте особое внимание при укладке пациента во избежание образования пролежней, в частности при положении пациента на боку для формирования мышечных лоскутов из трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины, и свободных лоскутов из лопаточной мышцы. Требования к мониторингу АД меняются по ходу операции. Умеренная контролируемая гипертензия облегчает рассечение тканей. Однако при формировании лоскута и закрытии раневой поверхности, необходимо поддерживать достаточную перфузию лоскута. Применение инфузионной терапии, инотропных и хронотропных препаратов и местных сосудистых вазодилататоров предпочтительнее, чем вазопрессоров.

Для проведения мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов может потребоваться супрессия мышечных «шумов», с другой стороны хирургическая стимуляция двигательного нерва может потребовать наличия мышечной активности. Постоянная инфузия короткодействующих недеполяризующих миорелаксантов обеспечивает наличие двухфазного ответа при TOF-стимуляции (четырехразрядной), что и является требуемым компромиссом. В. Подобными принципами следует руководствоваться при контроле АД и волемического статуса в послеоперационном периоде. Немедленно корректируйте гипертензию во избежание формирования гематомы послеоперационной раны. Проводите поддерживающую терапию увлажненным кислородом под контролем газового состава артериальной крови.

Поддерживайте проходимость ДП; может потребоваться искусственная вентиляция легких. Для купирования болевого синдрома проводите в/в введение опиоидов. Осуществляйте профилактику тромбоза глубоких вен. Проводите тщательный мониторинг перфузии мышечного лоскута и предпринимайте срочные меры при ее ухудшении. Пациентам с расширенными резекциями после палаты послеоперационного наблюдения предпочтителен перевод в ОИТ.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при ларингоскопии - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.3.2023