Причиной обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) могут быть врожденные аномалии, инфекции, отек, опухоль, травма или инородное тело трахеи, гортани или глотки. У пациента возможна гипоксия, гиперкапния, дегидратация и выраженный стресс. Во избежание полной обструкции дыхательных путей требуется осторожное выполнение всех лечебных мероприятий у пациента.

A. Оцените степень обструкции ВДП. Следите за наличием втяжений межреберных промежутков, тахипноэ, цианоза, диспноэ, возбуждения, усиленной работы дыхательных мышц, потливости, тахикардии, проводных хрипов, стридора и снижения показателей SpO₂. Оцените ширину раскрытия рта, используя классификацию Маллампати, а также объем движений в шейном отделе позвоночника.

В случае отсутствия угрозы полной обструкции оцените необходимость проведения рентгенографии грудной клетки и шеи, КТ или MPT-сканирования и определения ГАК.

Б. У новорожденных и детей встречаются врожденные аномалии (атрезия гортани, стеноз, гортанная мембрана; подглоточный стеноз; гемангиома; паралич голосовых складок) или врожденные синдромы (Пьера Робена, Тричера Коллинса, Хюрлера, Хантерса), которые могут осложнять обеспечение проходимости дыхательных путей. Распространенная причина стеноза у детей — круп; как у взрослых, так и у детей встречается эпиглотит.

У пациентов всех возрастных групп может встречаться аспирация инородного тела, отек, инфекции, аллергические реакции или травмы. Новообразования гортани наиболее распространены среди взрослых, но могут обнаруживаться в любом возрасте.

B. Подготовьте набор для сложной интубации с клинками и эндотрахеальными трубками различных размеров, носовыми и ротовыми воздуховодами, ларингеальными масками (ЛМ) и отсасывающими катетерами, стилетами, щипцами Магилла, фиброоптическим бронхоскопом, иглой 14G, проводником для ретроградной интубации, инструментами для трахеотомии и местные анестетики. Осуществляйте мониторинг SpO₂ и EtCO₂.

Исключите седативные препараты в премедикации, но рассмотрите применение внутривенной профилактики аспирации и гиперсаливации. Помните о последствиях применения больших доз местных анестетиков (судороги, метгемоглобинемия).

Г. Обструкция ВДП, вызванная травмой, требует немедленного восстановления проходимости дыхательных путей. Учитывайте возможность сопутствующего перелома шейного отдела позвоночника. Подходящими методами обеспечения проходимости дыхательных путей являются прямая ларингоскопия с последующей интубацией; ретроградная интубация, фиброоптическая интубация (возможна плохая визуализация из-за присутствия крови и размозженных тканей) или трахеостомия под местной анестезией.

Интубация в слепую не рекомендуется, так как она может спровоцировать возникновение кровотечения, возможны также сложности ее выполнения из-за нарушенной анатомии ВДП и создание ложного хода. Не исключена окклюзия ЭТТ инородными телами (зубы, ткани). При травмах лица, в случаях, когда гортань легко визуализируется при ларингоскопии пациента в сознании, можно осуществить в/в индукцию. До интубации с целью обеспечения проходимости ВДП, можно придать пациенту полусидячее положение, что облегчает самостоятельное дыхание.

При невозможности осуществления оксигенации через маску оцените возможность транстрахеальной аппаратной оксигенации (ТТАО); после первого вдоха оцените адекватность выдоха во избежание баротравмы. В редких случаях обструкция ВДП возникает в результате гематомы надгортанника после травматической интубации.

Д. Осуществляйте лечение острого аллергического отека ДП подкожным введением адреналина, парентеральным введением стероидов и антигистаминов. При неэффективности медикаментозных методов проведите раннюю интубацию (на фоне седации в сознании или под анестезией) до возникновения экстренных показаний к обеспечению проходимости дыхательных путей. При выраженном отеке проводится трахеотомия под местной анестезией. Ингаляция дыма может привести к обструкции ВДП в результате отека гортани.

Осуществите подачу 100%-го кислорода. Проведите осмотр глотки и гортани (фиброоптическая чрезносовая ларингоскопия): наличие сажи, ожогов или эритемы является показанием для проведения плановой интубации, так как отек глотки и внезапная обструкция ВДП могут развиться в течение 24 ч.

Е. Большинство инфекций дыхательных путей поражают область миндалин, языка и гипофаринкса. При наличии проблем в раскрытии рта, возможно проведение седации пациента (при условии отсутствия респираторного дистресса) и под местной анестезией — интубации трахеи посредством ларингоскопии или фиброоптических методов. При визуализации голосовой щели может быть проведена интубация пациента в сознании, либо после в/в индукции анестезии. В случае, когда голосовые связки не визуализируются, самым безопасным методом обеспечения проходимости дыхательных путей является трахеостомия в сознании.

Ж. Определите локализацию и распространенность новообразования, вызывающего обструкцию ВДП. Методики обеспечения проходимости ВДП включают прямую ларингоскопию и интубацию пациента в сознании, фиброоптическую ларингоскопию и трахеостомию. Выбор методики следует осуществлять с учетом тяжести обструкции и опыта анестезиолога.

З. Осуществляйте вентиляцию пациента через интубационную трубку до тех пор, пока обструкция ВДП не будет устранена медикаментозно или хирургически, либо до осуществления хирургического шунтирования обструкции.

- Читать далее "Алгоритм анестезии в лазерной хирургии - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.3.2023