Многие хирурги различных специальностей выполняют лазерные вмешательства в непосредственной близости к дыхательным путям. Опухоли, папилломы, сосудистые пороки развития (мальформации), стенозы ВДП и пищеварительного тракта, а также различные отологические, офтальмологические и кожные повреждения являются показанием для лазерного лечения. Существуют различные типы лазеров: углекислый (СО₂), Nd-YAG, Nd-YAG-КТР, аргоновые и криптоновые, каждые из которых имеют специфическую длину волны, термальные эффекты, глубину проникновения в ткани и специфическое медицинское применение.

Большое значение имеет аккуратное анестезиологическое ведение и планирование анестезии, так как луч лазера может вызвать ожоги и возгорание легко воспламеняемых материалов, вызывая термические и химические ожоги.

А. Начните с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Обращайте внимание на признаки возможной сложной ларингоскопии или обструкции дыхательных путей. Ознакомьтесь с рентгенограммами, результатами КТ, МРТ и томограмами гортани. Просмотрите результаты предыдущих ларингоскопий, которые могут выявить существующую патологию и предсказать возможные трудности в обеспечении проходимости ВДП.

До операции обсудите с хирургом вид патологии, требования к зоне оперативного вмешательства, предполагаемую продолжительность операции и тип используемого лазера. Осуществите легкую премедикацию; рассмотрите необходимость использования бензодиазепинов и препаратов, уменьшающих саливацию.

Б. Лазерная хирургия требует специальной подготовки и мер предосторожности из-за потенциальной возможности повреждения тканей, ожогов и воздействия продуктов, выделяющихся при работе лазера (дым). Медперсонал операционной должен быть ознакомлен с правилами безопасности при работе с лазерами, необходимо также присутствие лица, ответственного за безопасность работы с лазером. Закройте все двери операционной, занавесьте окна и вывесьте знаки, оповещающие о работе лазера. Осуществляйте защиту глаз пациента и тканей, находящихся в непосредственной близости от операционного поля, влажными салфетками или полотенцами.

Используйте смазочные материалы (люмбриканты) на водной основе и невоспламеняющееся операционное белье. Снабдите медперсонал операционной защитными очками, разработанными специально для длины волны лазера, а также специальные лицевые маски, обеспечивающие защиту от потенциально токсичных или содержащих инфекционные агенты продуктов, образующихся при работе лазера, которые должны активно устраняться с помощью отсоса. Выбирайте инструменты из невоспламеняющихся и неотражающих материалов.

В. При повреждении дыхательных путей проводите общую анестезию с индукцией в/в или ингаляционными анестетиками. Подумайте об упреждающей анальгезии путем орошения 4%-м раствором лидокаина. При дерматологических вмешательствах используйте в/в седацию в сочетании с местной инфильтрацией или блокадой нерва. Для обеспечения безопасности пациента на протяжении всего вмешательства поддерживайте контакт с хирургом.

Г. Выберите метод вентиляции после обсуждения с хирургом вида патологии и оперативного вмешательства. Перемежающаяся вентиляция с положительным давлением (ПВПД) через лазер-устойчивую эндотрахеальную трубку (ЭТТ) позволяет применять мощные ингаляционные или в/в анестетики в сочетании нервно-мышечной блокадой. Эта методика применима при надгортанных и гортанных повреждениях.

Имеется большое количество лазер-устойчивых ЭТТ (например, Xomed Laser Shield II, Sheridan Laser Trach, Torre-CUF, Mallinckrodt Laser-Flex). Невоспламеняемыми являются только металлические ЭТТ. ЭТТ из ПВХ, красной резины и силикона могут воспламеняться и выделять токсические пары, способные вызывать повреждение дыхательных путей. Обматывание неметаллической ЭТТ отражающей металлической лентой (алюминиевой или медной) может сделать ее поверхность грубой, увеличить наружный диаметр и снизить гибкость. Заполните манжету ЭТТ солевым раствором и метиленовым синим, оба вещества действуют как теплоизоляторы и позволяют выявить перфорации манжетки при ее возникновении.

Оберните манжетку ЭТТ смоченной в солевом растворе хлопковой тканью для ее защиты от прямого лазерного воздействия. Поддерживайте FiO₂<0,3 насколько позволяет переносимость; во время работы лазера осуществляйте разбавление кислорода азотом, гелием или воздухом. Гелий обладает рядом преимуществ в виду его высокой теплоемкости и низкой плотности, что улучшает прохождение газа через суженные дыхательные пути.

При кратковременных вмешательствах альтернативным методом вентиляции является ПВПД через лицевую маску. Методика с применением пропофола, сукцинилхолина и 100%-го кислорода дает возможность хирургам проводить вмешательство на фоне апноэ в течение нескольких минут. Осуществляйте мониторинг сатурации кислородом с помощью пульсоксиметра. На пути прохождения лазерного луча не должно находиться воспламеняемых материалов.

Струйная вентиляция служит наилучшим методом при вмешательствах на подскладочном пространстве, требующих полной визуализации гортани и трахеи. Поддерживайте анестезию пропофолом, миорелаксантами и местным орошением гортани и трахеи (4% лидокаин). Вентиляция осуществляется 100%-м кислородом через подвесной ларингоскоп или через катетер, введенный в просвет трахеи.

Методы с сохранением самостоятельной вентиляции больше подходят для поверхностных вмешательств, требующих лишь в/в седации с местной анестезией. В некоторых случаях можно использовать ларингеальную маску (ЛМ), но она также воспламеняема и должна иметь соответствующую защиту. При использовании открытых систем вентиляции старайтесь избегать сочетания воспламеняемых веществ (пластик, бумага, ткань), высокой концентрации O₂ и источника возгорания (лазер).

Д. Послеоперационное ведение требует внимательного наблюдения и тщательного мониторинга жизненноважных показателей пациента. Решающее значение для предупреждения нарушений проходимости ВДП имеет полное пробуждение пациента после анестезии. Обдумайте применение местных анестетиков для орошения дыхательных путей после лазерного хирургического вмешательства. Это обеспечивает более полное пробуждение пациента до извлечения ЭТТ и может предупредить ларингоспазм вследствие боли. Экстубируйте пациента лишь после полного пробуждения и восстановления защитных рефлексов из дыхательных путей. Потенциальные осложнения включают ларингоспазм, отек дыхательных путей, кровотечение, пневмоторакс, травму прилегающих тканей и повреждение зубов и глаз.

Е. Воспламенение дыхательных путей — катастрофическое осложнение лазерной хирургии. В течение нескольких секунд может развиться тяжелое термическое и химическое поражение. В случае возгорания удалите из дыхательных путей источник возгорания, прекратите вентиляцию, извлеките ЭТТ и залейте пламя солевым раствором. Вентилируйте маской и повторно интубируйте трахею. Для оценки повреждений проведите ларинго- и бронхоскопию. Выполните рентгенографию грудной клетки и для уменьшения отека подумайте о коротком курсе терапии стероидами. Дальнейшая поддержка и терапия зависят от степени повреждения и клинического состояния пациента.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при эндоскопической операции на пазухе носа (синусах) - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.3.2023