ЦВД обычно измеряется катетером, установленным в одной из центральных вен. Чаще других используется внутренняя яремная вена, но могут быть использованы и другие вены: подключичная, бедренная и пупочная (у новорожденных). Оба датчика центрального венозного и АД функционируют одинаково. Осложнения при измерении ЦВД включают инфекцию, формирование гематомы, повреждение сосуда, тромбоз, пневмоторакс, гемоторакс и гемоперикард. Часто ЦВД неуместно используется для оценки волемического статуса пациента. Сердечный выброс зависит от конечно-диастолического объема левого желудочка, оценка которого неадекватна при расчете на основе значения ЦВД. Волна ЦВД может давать информацию о сердечном ритме и наличии клапанной регургитации за счет изменений в предсердном и желудочковом компонентах. Многие центральные венозные катетеры имеют возможность оценки центральной венозной сатурации (S_cvO₂), которая все чаще используется в детской популяции.

а) PediaSat™. PediaSat™ (Edwards Lifesciences, Ирвайн, США) — это оксиметрический катетер, который позволяет измерять как ЦВД, так и центральную венозную сатурацию. Измерение венозной сатурации кислорода происходит методом отраженной спектрофотометрии. Свет излучается светодиодом, расположенным в венозной крови, через один или два фиброоптических канала; некоторое количество этого света отражается назад и принимается другим фиброоптическим каналом. Это количество света считывается фотодетектором. Количество света, поглощенного венозной кровью (или отраженного обратно), определяется количеством кислорода, которым насыщена кровь или связанным с гемоглобином. Доказано, что поддержание уровня S_cvO₂ выше 70% приводит к более благоприятным исходам.

S_cvO₂ — это суррогатный показатель по отношению к смешанной венозной сатурации и S_vO₂. Он может дать информацию о глобальном потребления кислорода и его доставке. В нескольких исследованиях была показана возможность оценки S_cvO₂ в целевой терапии лечения сепсиса и ВПС у детей и взрослых. Важно понимать ограничения метода оценки S_cvO₂2. Показатели могут сильно варьировать в зависимости от места забора пробы. Кроме того, как маркер глобальной доставки кислорода он может быть нормальным или даже повышенным при нарушении регионарной перфузии или нарушении захвата кислорода и, таким образом, будет ошибочно скрывать имеющиеся отклонения. С другой стороны, патологически низкий показатель весьма специфичен для состояний с низким сердечным выбросом и при отсутствии значимой анемии или гипоксии может быть использован для оценки терапии.

При мониторинге этого показателя важно обращать внимание на 2 фактора. Во-первых, взаимосвязь между S_cvO₂ и сердечным выбросом нелинейна. Во-вторых, при использовании этого метода предполагается, что потребление кислорода и его артериальное содержание стабильны.

в) Катетер в легочной артерии. Впервые катетер в легочную артерию (катетер Сван—Ганца) был установлен в 1970 г. Катетер может быть установлен через внутреннюю яремную, подключичную, бедренную и переднюю кубитальную вены. Однако основным сдерживающим фактором использования этого катетера в педиатрии является его размер, так как самый маленький из доступных катетеров имеет диаметр 5 Fr, который также может использоваться для измерения сердечного выброса. Интраоперационная установка катетеров легочной артерии ограничена и редко выполняется у детей.

С помощью катетера в легочной артерии можно напрямую измерить физиологические данные, включая давление в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии и давление заклинивания легочных капилляров, смешанную венозную сатурацию, сердечный выброс и температуру. Дополнительно можно получить расчетные показатели, включающие ударный объем, системное и легочное сосудистое сопротивление, транспорт и потребление кислорода. Кроме того, может быть рассчитан коэффициент экстракции кислорода.

Осложнения, связанные с установкой катетера в легочную артерию, включают проблемы с катетеризацией сосуда, установкой и поддержанием его функционирования. При канюляции сосуда могут возникать следующие проблемы: непреднамеренная пункция артерии, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс, воздушная эмболия, повреждение грудной клетки и бронхов. Проблемы, связанные с установкой, включают аритмии, нарушение сердечной проводимости, сворачивание катетера в петлю или в узел, перфорацию легочной артерии и повреждение клапанов. Проблемы, связанные с поддержанием катетера в функциональном состоянии, включают инфаркт легкого, венозный тромбоз, инфекционные осложнения, асептический эндокардит, тромбоцитопению и разрыв баллона. Кроме того, можно столкнуться с такими грозными осложнениями, как легочный гипертензионный криз и остановка сердца.

Как было описано выше, существует множество методов, которые могут быть использованы для оценки сердечного выброса. Транспульмональная термодилюция считается «золотым стандартом» оценки сердечного выброса у детей. Клиническое использование катетера легочной артерии у детей включает определение ответа на жидкостную нагрузку, выявление легочной гипертензии, шока и острого повреждения легких. Эффект инфузионной терапии может быть определен с помощью измерения сердечного выброса до и после введения жидкости. Если сердечный выброс (или, более точно, ударный объем) возрастет более чем на 10—15%, считается, что пациент отвечает на инфузионную терапию.

Рекомендации по катетеризации правого предсердия или легочной артерии при оценке легочной гипертензии у детей следующие:

1) катетеризация рекомендуется для подтверждения диагноза и установки тяжести нарушения (класс I, уровень доказательности С);

2) катетеризация правых отделов сердца с выполнением теста с вазодилататором рекомендуется для изначального определения терапии (класс I, уровень доказательности В).

Стандартные диагностические критерии легочной гипертензии включают наличие среднего давления в легочной артерии >25 мм рт.ст. с давлением заклинивания <15 мм рт.ст. и легочным сосудистым сопротивлением >3 ед. Вуда/м² (Wood).

Согласно рекомендациям по использованию катетера в легочной артерии для оценки и лечения шока, катетер может быть использован у тех пациентов, у которых шок не разрешается, несмотря на проведение целевой терапии по клиническим признакам перфузии тканей, средних показателей артериального и ЦВД, центральной венозной сатурации и при эхокардиографии (ЭхоКГ) (класс Па, уровень доказательности С). Целевая терапия шока включает вмешательства для поддержания смешанной венозной сатурации на уровне >70%, сердечного индекса на уровне >3,3 л/мин/м² и нормального для возраста перфузионного давления (среднее АД и ЦВД) с конечной целью в виде восстановления нормальной перфузии.

Рекомендации по использованию катетера в легочной артерии при лечении больных с острым респираторным дистресс-синдромом или отеком легких следующие:

1) катетер может использоваться у отдельных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (класс IIb, уровень доказательности С);

2) катетер в легочной артерии может быть полезен в диагностике и лечении сомнительных случаев отека легких (класс IIb, уровень доказательности С).

Стратегия лечения острого респираторного дистресс-синдрома включает не только использование искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но и невентиляционные методы, такие как ограничение жидкости и селективное использование легочных вазодилататоров. Для оценки этой терапии катетеризация легочной артерии может принести неоценимый вклад.

- Читать далее "Методы мониторинга оксигенации во время анестезии у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2022