В большинстве случаев опиоидные анальгетики у новорожденных и младенцев действуют более мощно, чем у взрослых. Существуют зависимые от возраста отличия фармакокинетики и фармакодинамики. Липофильные препараты легко проникают через гематоэнцефалический барьер у новорожденных и младенцев.

Фентанил — это короткодействующий опиоид, который вводится внутривенно (1-10 мкг/кг), в виде пластырей, интраназально (1—2 мкг/кг) и трансмукозно. Буккальные таблетки с фентанилом предназначены только для взрослых, ввиду необходимости применения высоких доз. Высокие дозы препарата могут привести к брадикардии и ригидности грудной клетки. У недоношенных детей клиренс фентанила снижен, в то время как у доношенных новорожденных он аналогичен клиренсу взрослых. Прекращать инфузию фентанила следует медленно из-за быстрого развития привыкания.

Суфентанил (1—3 мкг/кг) отличается коротким периодом полувыведения, меньшим угнетением дыхания и большей продолжительностью действия, чем фентанил. Период полувыведения у новорожденных более длительный. Алфентанил — это еще один короткодействующий аналог фентанила, имеющий в 3 раза меньшую продолжительность действия. Он метаболизируется CYP3A5 и поэтому имеет высокую индивидуальную вариабельность продолжительности действия. У пациентов с заболеваниями печени и почек связывание с белками снижено, что может приводить к увеличению свободной фракции алфентанила в плазме.

У новорожденных период полувыведения более длительный, а у младенцев клиренс нормален. Дети с заболеваниями почек имеют больший объем распределения, а у детей с заболеваниями печени период полураспада препарата увеличен. При введении суфентанила и алфентанила могут развиваться угнетение дыхания и мышечная ригидность. При введении алфентанила может происходить снижение ЧСС, среднего АД и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), но он не блокирует нейроэндокринный ответ на стресс, так же как фентанил и суфентанил. Фентанил, суфентанил и алфентанил вызывают значительное, но преходящее повышение ВЧД, снижение среднего АД и ЦПД.

Ремифентанил — это опиоид ультракороткого действия, метаболизирующийся плазменными и тканевыми эстеразами. У него очень короткий период полураспада, составляющий 10 мин. Период полураспада не меняется с возрастом и на него не влияет использование искусственного кровообращения. Ремифентанил может вызывать привыкание и гипералгезию, проявляющиеся увеличением потребности в опиоидах после операции. Эти эффекты появляются при использовании дозы ремифентанила выше 0,4 мкг/кг в минуту.

Морфин — это длительно действующий опиоид с периодом полураспада 2—3 ч, который выпускается в пероральной (0,3 мг/кг) и парентеральной (0,1-0,2 мг/кг) формах. Он метаболизируется в печени (и, возможно, в кишечнике и в почках), а экскретируется почками. Метаболиты обладают аналгетической активностью и влияют на дыхательную активность. Высокая плазменная концентрация этих метаболитов может наблюдаться у больных с хроническими заболеваниями почек.

Существует индивидуальная вариабельность, но низкий клиренс морфина у недоношенных детей, новорожденных на ранних сроках и новорожденных в критическом состоянии может быть причиной накопления морфина-3-глюкуронида. К 1 году клиренс почти достигает уровня взрослых. У взрослых применяется интраназальная форма морфина.

Меперидин выпускается в инъекционной и пероральной формах. Активный метаболит, нормеперидин, может вызывать тремор и судороги у пациентов со сниженной функцией почек. Он обладает свойствами как МА, так и опиоида. Меперидин широко используется для лечения послеоперационного дрожания.

Метадон — это опиоид продленного действия с периодом полураспада 24—36 ч. Он выпускается в растворе для внутривенного введения (0,1—0,2 мг/кг с добавлением по 0,05 мг/кг каждые 4-12 ч) и в пероральной форме (0,2— 0,4 мг/кг). Метадон эффективно применяется в периоперационном периоде, пролонгируя аналгезию, уменьшая дозу и в целом снижая количество применяемых опиоидов в послеоперационном периоде. Начало действия препарата быстрое, в течение 4—8 мин. Метадон может удлинять интервал Q-T, и это проявление может усугубляться на фоне гипокалиемии.

Оксикодон (0,1 мг/кг) и гидрокодон (0,05-0,1 мг/кг) — это пероральные опиоиды, часто используемые для перехода от внутривенного пути введения опиоидов к пероральному. У оксикодона имеется высокая индивидуальная вариабельность — пик его концентрации достигается в течение 25 мин, а клиренс, который увеличивается с возрастом, достигает уровня взрослых к 2-6 мес. Период полураспада оксикодона у пациента с дисфункцией печени или почек удлиняется. Гидрокодон — это полусинтетический дериват кодеина. Кодеин — еще один часто используемый пероральный опиоид (1 мг/кг), который выпускается в виде ректальной и внутримышечной форм.

Пик действия наблюдается через 30 мин. Чтобы реализовать свои эффекты, кодеин метаболизируется до морфина с помощью CYP2D6. Однако генетическая вариабельность этого фермента (некоторые пациенты плохо метаболизируют кодеин, а некоторые достаточно активно) отражается на эффективности кодеина у разных пациентов. По причине вариабельности метаболизма, обусловленной широкой изменчивостью CYP2D6 и потенциально опасным повышением уровня морфина у некоторых пациентов, многие анестезиологи вместо кодеина предпочитают использовать другие препараты.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2022