ASA опубликовала руководство по интраоперационному мониторингу детей во время анестезии. Тело человека имеет очень эффективные регуляторные системы поддержания температуры, включая приток крови к коже, изменение минутной вентиляции, продукцию пота и метаболизм, но эти системы также могут быть легко повреждены. Температура периферии и ядра может быть измерена различными и многочисленными путями. Температура ядра включает температуру хорошо кровоснабжаемых органов, в то время как периферическая температура в первую очередь отражает температуру периферических тканей и костномышечной системы.

Гипотермия часто развивается как неблагоприятный, но допустимый ответ на анестезию и хирургическое вмешательство.

Регуляция температуры в первую очередь происходит в гипоталамусе с допустимым диапазоном температур 36,8—37,2°C. Термочувствительная область расположена в преоптической зоне гипоталамуса. Тело использует периферические рецепторы и эфферентный поток к кровеносным сосудам, потовым железам, мышцам, бурому жиру и дыхательному центру.

Эфферентная стимуляция рецепторов бывает как поведенческой, так и автономной. Дети по сравнению со взрослыми более склонны к усиленной потере тепла из-за большего соотношения площади поверхности тела к массе, что является одним из важных факторов. Кроме того, у детей снижен дрожательный термогенез, и выработка тепла происходит путем метаболизма бурого жира для высвобождения аденозинмонофосфата и тепла. Этот механизм активен с рождения и сохраняется на протяжении первых двух лет жизни.

а) Потери тепла. Потеря тепла в операционной происходит четырьмя различными механизмами, включая радиацию (излучение), конвекцию, испарение и кондукцию (проводимость). Потеря тепла за счет излучения включает отдачу тепла в окружающую среду. На скорость потери тепла влияет разница температур тела и окружающей среды или объекта. Потеря тепла за счет излучения является единственным мощным фактором охлаждения ребенка, что может быть уменьшено при повышении температуры воздуха в операционной. Укрывание ребенка также уменьшает потери тепла за счет излучения.

Потеря тепла за счет конвекции происходит при движении воздуха в контакте с телом и высвобождением тепла. На количество потерянного тепла непосредственно влияет температурный градиент между воздухом и телом.

Потери тепла с испарением составляют по крайней мере четверть от общего количества потерянного тепла. Эти потери происходят с поверхности кожи и через легкие. Дети особенно подвержены этому из-за малой толщины кожи и за счет высокого показателя минутной вентиляции легких, индексированного на массу тела, в сравнении со взрослым пациентом. Увеличение потери тепла может возникать при контакте пациента с влажным операционным бельем или если он сам мокрый. Кондуктивная потеря тепла возникает между двумя поверхностями при прямом контакте, включая внутривенное введение жидкости или орошение растворами.

Кондуктивные потери тепла составляют менее 3% всех потерь тепла. Кожу пациента следует оберегать от контакта с холодными металлическими поверхностями, жидкостями, а орошать только теплыми растворами. Потеря тепла в первый час анестезии происходит из-за перераспределения тепла от центра к периферии.

Следует принять меры для поддержания температуры пациента. Центральная температура будет снижаться со скоростью 0,5—1°С/ч. Осложнения, связанные с гипотермией, включают длительное незаживление ран, нарушение иммунной защиты, увеличение количества инфекционных осложнений и развитие гипокоагуляции. Другие проблемы, связанные с гипотермией, включают уменьшение минимальной альвеолярной концентрации, кардиодепрессию, аритмию и артериальную гипотензию. Потребность в кислороде у детей под общей анестезией возрастает с углублением гипотермии. Это может быть серьезной проблемой, так как сердечный выброс у детей ограничивается верхним пределом.

Идеальный мониторинг температуры тела должен корректно отражать температуру ядра безопасным способом. В условиях операционной мониторинг обеспечивается датчиками на основе термопары и термистора. Термопара состоит из двух различных металлов, которые соединены так, что между ними образуется электрический ток. Величина различий в токе коррелирует со значениями температуры. Термистор — это вариант термометра, состоящего из металлического резистора. Сопротивление изменяется при воздействии на объект определенной температуры. После этого происходит анализ, и информация представляется на экране.

Инфракрасные термометры в основном используются в палатах посленаркозного пробуждения, но они не обеспечивают постоянного измерения температуры. Широкий размах температуры возникает при измерении ее на разных участках тела и его секторах. Считается, что центральная температура соответствует температуре крови, достигающей гипоталамуса через сонные артерии. Катетер в легочной артерии и датчики в пищеводе, барабанной полости и носоглотке измеряют температуру крови. Температура в мочевом пузыре и в прямой кишке также может считаться центральной температурой. Эти методы могут быть использованы для примерного определения температуры крови в сонной артерии и, следовательно, центральной температуры. Периферическая температура может быть измерена кожными и оральными датчиками.

б) Измерение периферической температуры. Считается, что периферическая температура ниже, чем центральная, и изменяется быстрее, чем температура ядра. Измерение периферической температуры объективно отражает скорее регионарную температуру, а не температуру ядра. Этот вид мониторинга максимально безопасен и наиболее удобен в использовании. Показатели измерений могут широко варьировать в зависимости от места. Регионарная температура отражает регионарный кровоток. Места измерения периферической температуры включают кожу, рот и иногда прямую кишку. Измерение кожной температуры зачастую осуществляется на лбу и в подмышечной впадине.

На температуру могут влиять перфузия кожи, проблемы, связанные с оборудованием, и неправильное положение датчика. Применение активных методов согревания воздухом также может влиять на кожную температуру, приводя к ошибкам измерения. Измерение температуры в подмышечной впадине — это наиболее часто используемый метод измерения кожной температуры. Как было представлено, этот метод так же надежен, как и другие методы неинвазивного измерения центральной температуры. Для правильного измерения датчик нужно помещать непосредственно над подмышечной артерией, а его смещение приводит к большим отклонениям результатов. Оральный датчик помещается в ротоглотку.

На показания этого датчика может влиять множество факторов, включая секрецию слюны, попадание воздуха, и другие устройства, в том числе ЭТТ. Измерение температуры в ротовой полости не всегда точно и используется редко. Ректальная температура может отражать периферическую температуру. Такие факторы, как наличие кала в прямой кишке, могут приводить к изоляции датчика и уменьшению показателя центральной температуры.

в) Измерение центральной температуры. Температура ядра может быть приблизительно неинвазивно измерена датчиками на барабанной перепонке, в носоглотке и в пищеводе. Температура барабанной перегородки может считаться практически равной центральной температуре. Применение первых термометров, разработанных для измерения температуры в ухе, было связано со значительным риском. Более новые мембранные устройства для измерения температуры в ухе используют инфракрасные технологии, что позволяет значительно снизить риск. Однако применение этой методики сопряжено с риском искажения результатов измерения при попадании воздуха в слуховой канал.

Сразу же после проведения искусственного кровообращения температура, измеренная на барабанной перепонке, не соответствует температуре ядра. Носоглоточный датчик для отражения точной температуры ядра следует располагать на задней стенке носоглотки. Проблемы, с которыми можно столкнуться при использовании этого метода измерения температуры, включают кровотечение из носоглотки, которое может возникнуть в процессе установки, и охлаждение потоком газа при использовании ЭТТ без манжеты, лицевых масок или ЛМ. Пищеводный температурный датчик становится все более популярным в педиатрии. Этот датчик прост в установке и может быть использован в качестве пищеводного стетоскопа. Для корректного измерения конец датчика должен располагаться в дистальной трети пищевода.

Инвазивный мониторинг температуры ядра включает измерение с помощью легочного артериального катетера и катетера в мочевом пузыре. Мониторинг температуры в мочевом пузыре так же точен, как и в легочной артерии. Неточности возникают при снижении скорости диуреза. «Золотой стандарт» мониторинга температуры ядра — измерение температуры в легочной артерии. Учитывая инвазивность подобного мониторинга, он должен использоваться только у детей в критическом состоянии и у детей, которым требуется расширенный мониторинг. Выбор места изменения температуры должен проводиться в зависимости от места хирургического вмешательства, а также с учетом сопутствующих заболеваний младенцев и детей. Более инвазивные и сложные хирургические вмешательства требуют проведения инвазивного мониторинга температуры с расположением датчика более чем в одном месте.

Однако короткие процедуры без серьезных изменений гемодинамики могут выполняться с измерением температуры в подмышечной впадине или на коже.

- Читать далее "Фармакокинетика и фармакодинамика анестетиков у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2022