Конвергирующий спонтанный нистагм является типичным для поражения среднего мозга. Этот вид нистагма возникает при конвергенции взора, а иногда при взгляде вниз и вверх. При этом глаза нистагмируют навстречу друг другу. Медленная фаза конвергирующего нистагма дивергирует взор, а быстрая фаза — конвергирует. Механизм возникновения этого нистагма не совсем ясен, но, очевидно, в основе его лежит поражение III нерва и его связей в заднем продольном пучке, в его верхних отделах.

Нередко у больных со спонтанным конвергирующим нистагмом калорический и послевращательный нистагм имеет черты моноокулярности, когда больше нистагмирует глаз, смотрящий внутрь. Так например, при калоризации левого уха холодной водой появляется калорический нистагм вправо, причем больше нистагмирует левый глаз, смотрящий внутрь.
При калоризации правого уха эти соотношения меняются, возникает калорический нистагм влево, но теперь с большей амплитудой нистагмирует правый глаз, смотрящий внутрь, а в меньшей степени — левый, смотрящий кнаружи.

Каждый вид спонтанного нистагма по направлению имеет четкое топико-диагностическое значение. Так, горизонтальный нистагм наблюдается при поражении средней части ромбовидной ямки (медиальное ядро), вертикальный и диагональный нистагм — при поражении верхней части ромбовидной ямки (верхнее вестибулярное ядро). Кроме того, появление диагонального нистагма указывает на резко асимметричное функциональное состояние вестибулярных корешков и ядер (гибель одного из них) при наличии выраженного влияния процесса на ствол мозга в верхних отделах ромбовидной ямки.

Ротаторный нистагм встречается при поражении нижних отделов ромбовидной ямки, а конвергирующий нистагм, при котором глаза нистагмируют навстречу друг другу безошибочно указывает на грубое поражение среднего мозга, чаще первичное.

Спонтанный нистагм может быть выражен в каком-либо одном направлении—изолированный спонтантанный нистагм (обычно горизонтальный по направлению и очень редко вертикальный нистагм в чистой форме), но может появляться при многих, а иногда и при всех направлениях взгляда (например, при взгляде в обе стороны и одновременно вверх, а очень редко одновременно вниз) — множественный спонтанный нистагм. Последний обычно отмечают при воздействии патологического процесса на ствол мозга на большом протяжении, что имеет важное прогностическое значение.

Например, появление при невриномах VIII нерва множественного нистагма в стороны и вверх указывает на II стадию развития опухоли стадию выраженных клинических симптомов и направление роста опухоли кверху, орально. Появление конвергирующего нистагма — обычно прогностически неблагоприятный признак, так как указывает на рост опухоли в тенториалыюе отверстие.

Уже только по направлению спонтанного нистагма можно четко дифференцировать периферическое от центрального поражения. Периферический нистагм по направлению бывает только горизонтальным либо горизонтально-ротаторным, обычно он изолированный, то есть выражен в одном направлении: спонтанный нистагм разражения направлен в сторону пораженного лабиринта либо спонтанный нистагм деструкции, который «бьет» в противоположную, здоровую, сторону. В отличие от этого центральный спонтанный нистагм по направлению может быть горизонтальным и горизонтально-ротаторным, также вертикальным, диагональным, конвергирующим; кроме того, центральный нистагм нередко бывает множественным, то есть имеет сочетание горизонтального нистагма в обе стороны с вертикальным нистагмом вверх.

Все это показывает, насколько информативна только одна из характеристик спонтанного нистагма — его направление — для определения уровня стволового поражения в задней черепной ямке и среднем мозге, а также для дифференциации периферического от центрального стволовых синдромов.

Черепно-мозговая травма различной степени тяжести характеризуется особенностями спонтанного нистагма по направлению. При легкой черепно-мозговой травме в остром периоде наблюдается горизонтальный, чаще истощающийся, спонтанный нистагм, исчезающий обычно на 13—14-е сутки после травмы. Сочетание горизонтального нистагма с вертикальным спонтанным встречается в остром периоде только при травме средней и тяжелой степени; при легкой черепно-мозговой травме вертикального нистагма не бывает. При тяжелой травме отмечается выпадение быстрой фазы нистагма.

При опухолях мозга в задней черепной ямке множественный спонтанный нистагм (горизонтальный в стороны и вертикальный вверх) характерен для опухолей IV желудочка, особенно медулобластом, неврином VIII нерва в стадии выраженных клинических симптомов и в далеко зашедшей стадии. Для опухолей моста мозга свойственно сочетание парезов взгляда в стороны с наличием грубого и выраженного вертикального спонтанного нистагма. Опухоли мозжечка (астроцитомы, ан-гиоретикулемы) протекают длительно, со слабо выраженным одно- или двусторонним горизонтальным спонтанным нистагмом, и только в далеко зашедших стадиях, при большом размере опухоли или внедрении ее в полость IV желудочка появляется наряду с горизонтальным и вертикальный спонтанный нистагм. Нередко опухоли мозжечка вообще не сопровождаются спонтанным нистагмом (в 16% случаев, а в 36% — у детей младшего возраста).

При опухолях полушарий головного мозга спонтанный нистагм возникает редко (11—12%) [Склют И. А.]. Этот нистагм имеет вторичное дислокационно-стволовое происхождение и обычно бывает горизонтальным; вертикальный нистагм, как правило, не встречается.

При воспалительных процессах в задней черепной ямке направление спонтанного нистагма также имеет некоторое значение для дифференциальной диагностики: арахноидиты задней черепной ямки и мостомозжечкового угла дают мягко выраженный горизонтальный нистагм, особенно в остром периоде, который со временем исчезает, в то время как для стволовых энцефалитов характерен длительный и стойкий множественный спонтанный нистагм, в том числе и вертикальный.

В случае легких динамических нарушений мозгового кровообращения в фазе декомпенсации появляется истощающийся или постоянный, но меняющийся, малой амплитуды спонтанный горизонтальный нистагм, в то время как стволовые инфаркты, характеризуются наличием крупного, множественного, в том числе вертикального, спонтанного нистагма, нередко сочетающегося с парезами и параличами взора в сторону; спонтанный нистагм держится стойко, иногда всю жизнь. При микроинфарктах стволовой локализации в единичных случаях мы наблюдали у больных стойкий и длительный изолированный спонтанный вертикальный нистагм.

1. Причины возникновения головокружений. Периферическое вестибулярное головокружение
2. Спонтанный вестибулярный нистагм. Электронистагмография (ЭНГ)
3. Компьютерная обработка электронистагмограмм
4. Характеристика спонтанного нистагма. Направление движения глаз
5. Горизонтальный и множественный спонтанный нистагм
6. Конвергирующий спонтанный нистагм. Направление нистагма при поражениях мозга
7. Варианты спонтанного нистагма
8. Амплитуда нистагма и его оценка
9. Монокулярность нистагма и его оценка
10. Нистагм при поражении полукружного канала и поражении вестибуло-кохлеарного нерва (VIII пары)