Нистагм при инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии и коме
При геморрагических полушарных инсультах, массивных субарахноидальных кровоизлияниях в острой стадии выявляются грубейшие нарушения ритма нистагма: часто крайне неравномерные ритм, амплитуда, тоничные «уплывания» глаз, которые сменяются дрожательным нистагмом (нистагм имеет все электронистагмографические признаки, характерные для первичного внутристволового поражения) [Благовещенская Н. С.]. В отдаленные сроки после инсульта у большинства больных эти нарушения исчезли, что указывает на их преходящий характер [Благовещенская Н. С, Васильева В. П.]. Этим нистагм при инсультах отличается от первичных внутристволовых опухолей, при которых нарушение ритма нистагма остается стойким.
Нарушение при коматозном состоянии и при смерти мозга. Обследование больного в коматозном состоянии крайне ограничено и затруднено из-за выпадения многих рефлексов. В то же время вестибулоокуломоторные реакции у них нередко сохранены и являются тонким объективным критерием состояния стволовых механизмов и глубины комы.
Большинство авторов связывают выпадение быстрой фазы нистагма с поражением ствола мозга. М. Nathanson считает, что вестибулоокуломоторные реакции более точно отражают состояние сознания, чем характер кориеальных, зрачковых, сухожильных рефлексов и реакции на болевые раздражения.
Н. С. Благовещенская, А. П. Котова, Н. С. Благовещенская при исследовании вестибулярного нистагма у больных в коматозном состоянии (при травматических гематомах в полушариях мозга, инсультах в области средней мозговой артерии) выявили, что, несмотря на полушарную локализацию очагов поражения, в остром периоде на первый план выступала грубейшая, симметрично протекающая стволовая симптоматика.
Вестибулярные реакции при коме были двух вариантов.
У больных 1-й группы отмечалась двусторонняя вестибулярная арефлексия на фоне общей стволовой арефлексии с угнетением витальных функций. В эту группу входили самые тяжелые больные, с потерей сознания, выраженными стволовыми нарушениями, проявляющимися в изменении сердечнососудистой деятельности, дыхания, арефлексии роговиц, отсутствии глоточного рефлекса. Арефлексия калорического нистагма явилась выражением угнетения одной из многих стволовых функций, наблюдаемого у больных данной группы (отсутствие сухожильных, корнеальных, глоточного рефлексов).
У больных 2-й группы отмечали выпадение быстрой фазы калорического нистагма и сохранность медленной его фазы, что приводило к отведению глаз при калоризации в сторону медленной фазы, длительность калорического нистагма при этом обычно увеличивалась до 2 мин и более. Такой вестибулярный синдром наблюдался у очень тяжелых больных с глубокой утратой сознания, но с умеренно выраженными нарушениями или с сохранностью витальных функций.
В прогностическом отношении этот синдром является очень тяжелым, но все же был более благоприятным, чем арефлексия калорического нистагма у больных 1-й группы, так как сохранность медленной фазы нистагма свидетельствует о сохранности возбудимости стволовых вестибулярных образований; правда, одновременно она указывает на функциональный блок между ними и корой головного мозга.
Вестибулярный калорический нистагм у больных в коматозном состоянии обычно симметричен, даже если имеется гематома в одном из полушарий мозга. Это обусловлено выраженным преобладанием стволовых нарушений над очаговыми полушарными.
В последнее время мы выделили еще 2 варианта выпадения быстрой фазы нистагма: в стадии выхода из коматозного состояния может быть полное выпадение быстрой фазы калорического нистагма только на высоте кульминации калорической реакции, а в начале и в конце ее нистагм имеет фазовый резко тоничный медленный характер с уплываниями глазных яблок; только на высоте калорической реакции глазные яблоки отклоняются в сторону медленной фазы нистагма и остаются в этом положении неподвижно 30—40 с, затем появляется фазовый нистагм.
Сильное вестибулярное раздражение на высоте кульминации калорической реакции очевидно является запредельным и вызывает полное выпадение быстрой фазы нистагма, в то время как в начале и в конце калорической реакции более слабое начинающееся вестибулярное раздражение вызывает фазовый нистагм, но он резко изменен по качеству; импульсы запаздывают к быстрой фазе нистагма и он становится резко тоничным. В этой группе больные иногда односложно отвечали на элементарные вопросы врача; с некоторыми больными нельзя было даже вступить в словесный контакт.
4-я группа больных имела выпадение в одну сторону быстрой фазы нистагма полное или частичное только на высоте калорической реакции, а в другую сторону калорический нистагм был фазовым, но резко тоничным и длительным. Это наблюдалось у больных в острой или декомпенсированной стадиях болезни с преимущественным поражением одного из полушарий мозга (отек мозга, гематома). У этих больных сознание вернулось, но было «спутано»; больные с трудом отвечали на элементарные вопросы.
Двухфазный калорический нистагм возникал у больных при выходе из коматозного состояния и возвращении сознания; нистагм характеризовался вначале крайней аритмичностью, нерегулярностью, и только в последующем, при возвращении сознания, возникал четкий фазовый нистагм.
Изучение вестибулоглазодвигательного калорического рефлекса может являться одним из объективных критериев смерти мозга или же наличия минимального остаточного еще функционирования стволовых механизмов. По N. Allen, J. Burkholder, J. Comiscioni, A. Hicks, W. R. Cattel, A. Hopkins, W. R. Cattel, A. E. Walker, появление медленного движения глаз с наличием или отсутствием быстрой фазы калорического нистагма в ответ на вливание в слуховой проход 10 мл ледяной воды или на электрическое раздражение области сосцевидного отростка током от 10 до 12 мА является чувствительным признаком остатков функции мозгового ствола и может быть использовано для установления смерти мозга.
Причем вестибулоокуломоторный рефлекс в установлении смерти мозга может быть сравним с данными электроэнцефалографии.
Н. С. Благовещенская и Л. Н. Левушкина выявили, что в коматозном состоянии при тяжелой черепно-мозговой травме полная вестибулярная арефлексия на фоне арефлексии всех рефлексов является плохим прогностическим признаком, так как такие больные обычно умирают. Выпадение быстрой фазы калорического нистагма с двух сторон в течение более 5 сут — синдром опасный для жизни больных. Летальный исход наблюдался в 3/4 случаев.
Оглавление темы "Нистагм при внутричерепной патологии":- Вестибулярная арефлексия. Причины выпадения нистагма
- Чередование фаз нистагма при повышении внутричерепного давления
- Клиника гипертензионного синдрома. Нистагм при гипертензии
- Нистагм при опухолях мозга. Гипертензионный вестибулярный синдром
- Причины тоничности нистагма при опухолях мозга
- Нистагм при понижении внутричерепного давления и поражении моста мозга
- Нистагм при инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии и коме
- Нистагм при алкогольной интоксикации
- Внутричерепные причины изменения нистагма
- Многозубчатый и игольчатый нистагм