Нистагм при понижении внутричерепного давления и поражении моста мозга
При резком снижении внутричерепного давления у отдельных больных мы отмечали выраженную тоничность вестибулярного нистагма. Приводим пример.
Больная Р. в резидуалыюм состоянии после удаления опухоли гипофиза без признаков продолженного роста ценообразования. При операции костный лоскут удален; в момент обследования видно глубокое западение мягких тканей в области дефекта кости с хорошей пульсацией мозга. При люмбалыюй пункции в положении лежа ликворное давление 50 мм вод. ст. При калоризации ушей с обеих сторон выявлен резко тоничный нистагм II и III степени, длящийся более 2 мин с каждой стороны.
Данное наблюдение демонстрирует, как при выраженной внутричерепной гипотензии может проявляться нарушение фаз нистагма.
Нарушение при первичном поражении моста мозга. Первичные внутристволовые опухоли в области задней черепной ямки (новообразования моста мозга, продолговатого мозга) обычно непосредственно вызывают деструкцию и гибель того анатомического субстрата, который осуществляет нистагм: вестибулярные ядра и их вестибулоглазодвигателыгые связи с VI и III нервами в системе заднего продольного пучка. Это особенно относится к опухолям покрышки моста мозга, в которой располагаются вестибулярные ядра и их вестибулоглазодвигательные связи. Поэтому опухоли данной локализации характеризуются исключительно грубым проявлением и нарушением всех видов нистагма (спонтанного, оптокинетического, калорического), распадаются механизм и ритм вестибулярного нистагма.
Для первичного стволового поражения в задней черепной ямке характерны глубокие нарушения механизма вестибулярного нистагма с выявлением крайней степени дизритмии нистагма, неравномерной и изменчивой амплитуды спонтанного и экспериментального нистагмов: частый по ритму нистагм быстро сменяется медленным, а мелкий — крупным. Отмечаются крайняя неравномерность и изменчивость длительностичередования фаз нистагма. На протяжении короткого периода характер спонтанного нистагма может быть маятникообразным (дрожательным), затем быстро переходить в клонический, далее становиться резко тоничным.
J. Stable считает, что дизритмия вестибулярного нистагма является признаком центрального вестибулярного поражения. Целиком это мы не можем подтвердить. По нашим данным, это правильно в основном только для первичных внутристволовых опухолей в задней черепной ямке либо для опухолей, резко влияющих на ствол, в то время как опухоли, располагающиеся вдали от ядерной вестибулярной зоны на дне IV желудочка, и воспалительные процессы в стволе могут протекать с ритмичным вестибулярным нистагмом.
При первичных опухолях ствола особенно сильным и своеобразным изменениям подвергается медленная фаза вестибулярного нистагма, которая является стволовой и особенно тесно связана с деятельностью вестибулярных ядер. Движения глаз во время медленной фазы нередко совершаются не плавно, как обычно, а скачкообразно, с небольшими колебаниями, в связи с чем на вершине зубца ЭНГ электроиистагмограммы в период медленной фазы нистагма появляется мелкая пилообразная зубчатость, волнистость кривой либо отмечаются двузубчатые, трехзубчатые вершины, появляются игольчатые выступы в середине или в конце медленной фазы нистагма.
Появление многозубчатых выступов на вершине кривой обусловлено тем, что быстрая фаза нистагма укорачивается и глаза, не доходя до изоэлектрической линии, как это обычно бывает, вновь отклоняются раньше обычного в направлении медленной фазы нистагма. Возможно, это связано с тем, что импульс к медленной фазе поступает раньше, чем полностью закончится быстрая фаза нистагма. При этом наблюдаются уменьшение и разная величина амплитуды быстрой фазы нистагма.
Появление игольчатости, пилообразности, дву- и трехзубчатых вершин определялось только на ЭНГ и совсем не улавливалось при визуальном наблюдении.
У ряда больных с первичным стволовым поражением при хорошей остроте зрения, нарушение чередования фаз проявлялось маятникообразным спонтанным нистагмом, в котором неразличимы были быстрая и медленная фазы. Такой спонтанный нистагм не встречался при опухолях другой локализации. Этот маятникообразный стволовый спонтанный нистагм был очень похож на оптический, развивающийся у детей раннего возраста с резко сниженным зрением.
Нарушение чередования фаз нистагма проявлялось также резкой тоничностыо в виде плоских вершин зубцов на ЭНГ, быстрой изменчивостью соотношения длительности фаз нистагма с быстрым переходом от маятникообразного к клоническому и тоничному нистагмам.
У большинства больных с первичными опухолями моста мозга отсутствовали какие-либо симптомы повышения внутричерепного давления, а грубое изменение ритма являлось местным локальным симптомом, обусловленным распадом механизма, регулирующего ритм нистагма. Такое же локальное происхождение, очевидно, имеет появление выраженной тоничности спонтанного нистагма только в сторону опухоли при невриномах III нерва вследствие резкого сдавления вестибулярных ядер на стороне новообразования.
Следовательно, нарушение чередования фаз в форме проявления тоничности возможно вследствие глубокого местного поражения вестибулярных ядер и их связей в стволе мозга, но чаще отмечается как проявление остро возникших общемозговых декомпенсированных нарушений в ЦНС при внутричерепной гипертензии и гипотензии, отравлении ядами и т. д.
Эти формы тоничности у ряда больных можно отличить клинически. Тоничный нистагм, возникший вследствие местного поражения моста мозга опухолью или резкого сдавления, характеризуется несколькими особенностями: он может быть выражен в одном направлении, там, где ствол наиболее сдавлен (например, при опухолях слухового нерва тоничность горизонтального спонтанного нистагма выражена только в сторону опухоли); проявляется на небольшом участке ЭНГ, а затем прерывается «залпами» маятникообразного нистагма; вершины зубцов наряду с плоскими — многозубчатые (крайняя степень неравномерности ритма, амплитуды).
Для тоничного нистагма при гипертензионном синдроме характерно следующее: довольно равномерные ритм и амплитуда; плоские вершины зубцов; отсутствие многозубчатости на вершинах; симметрично выраженная тоничность всех видов нистагма как вправо, так и влево.
Оглавление темы "Нистагм при внутричерепной патологии":- Вестибулярная арефлексия. Причины выпадения нистагма
- Чередование фаз нистагма при повышении внутричерепного давления
- Клиника гипертензионного синдрома. Нистагм при гипертензии
- Нистагм при опухолях мозга. Гипертензионный вестибулярный синдром
- Причины тоничности нистагма при опухолях мозга
- Нистагм при понижении внутричерепного давления и поражении моста мозга
- Нистагм при инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии и коме
- Нистагм при алкогольной интоксикации
- Внутричерепные причины изменения нистагма
- Многозубчатый и игольчатый нистагм