При резком снижении внутричерепного давления у отдельных больных мы отмечали выраженную тоничность вестибулярного нистагма. Приводим пример.

Больная Р. в резидуалыюм состоянии после удаления опухоли гипофиза без признаков продолженного роста ценообразования. При операции костный лоскут удален; в момент обследования видно глубокое западение мягких тканей в области дефекта кости с хорошей пульсацией мозга. При люмбалыюй пункции в положении лежа ликворное давление 50 мм вод. ст. При калоризации ушей с обеих сторон выявлен резко тоничный нистагм II и III степени, длящийся более 2 мин с каждой стороны.
Данное наблюдение демонстрирует, как при выраженной внутричерепной гипотензии может проявляться нарушение фаз нистагма.

Нарушение при первичном поражении моста мозга. Первичные внутристволовые опухоли в области задней черепной ямки (новообразования моста мозга, продолговатого мозга) обычно непосредственно вызывают деструкцию и гибель того анатомического субстрата, который осуществляет нистагм: вестибулярные ядра и их вестибулоглазодвигателыгые связи с VI и III нервами в системе заднего продольного пучка. Это особенно относится к опухолям покрышки моста мозга, в которой располагаются вестибулярные ядра и их вестибулоглазодвигательные связи. Поэтому опухоли данной локализации характеризуются исключительно грубым проявлением и нарушением всех видов нистагма (спонтанного, оптокинетического, калорического), распадаются механизм и ритм вестибулярного нистагма.

Для первичного стволового поражения в задней черепной ямке характерны глубокие нарушения механизма вестибулярного нистагма с выявлением крайней степени дизритмии нистагма, неравномерной и изменчивой амплитуды спонтанного и экспериментального нистагмов: частый по ритму нистагм быстро сменяется медленным, а мелкий — крупным. Отмечаются крайняя неравномерность и изменчивость длительностичередования фаз нистагма. На протяжении короткого периода характер спонтанного нистагма может быть маятникообразным (дрожательным), затем быстро переходить в клонический, далее становиться резко тоничным.

J. Stable считает, что дизритмия вестибулярного нистагма является признаком центрального вестибулярного поражения. Целиком это мы не можем подтвердить. По нашим данным, это правильно в основном только для первичных внутристволовых опухолей в задней черепной ямке либо для опухолей, резко влияющих на ствол, в то время как опухоли, располагающиеся вдали от ядерной вестибулярной зоны на дне IV желудочка, и воспалительные процессы в стволе могут протекать с ритмичным вестибулярным нистагмом.

При первичных опухолях ствола особенно сильным и своеобразным изменениям подвергается медленная фаза вестибулярного нистагма, которая является стволовой и особенно тесно связана с деятельностью вестибулярных ядер. Движения глаз во время медленной фазы нередко совершаются не плавно, как обычно, а скачкообразно, с небольшими колебаниями, в связи с чем на вершине зубца ЭНГ электроиистагмограммы в период медленной фазы нистагма появляется мелкая пилообразная зубчатость, волнистость кривой либо отмечаются двузубчатые, трехзубчатые вершины, появляются игольчатые выступы в середине или в конце медленной фазы нистагма.

Появление многозубчатых выступов на вершине кривой обусловлено тем, что быстрая фаза нистагма укорачивается и глаза, не доходя до изоэлектрической линии, как это обычно бывает, вновь отклоняются раньше обычного в направлении медленной фазы нистагма. Возможно, это связано с тем, что импульс к медленной фазе поступает раньше, чем полностью закончится быстрая фаза нистагма. При этом наблюдаются уменьшение и разная величина амплитуды быстрой фазы нистагма.

Появление игольчатости, пилообразности, дву- и трехзубчатых вершин определялось только на ЭНГ и совсем не улавливалось при визуальном наблюдении.
У ряда больных с первичным стволовым поражением при хорошей остроте зрения, нарушение чередования фаз проявлялось маятникообразным спонтанным нистагмом, в котором неразличимы были быстрая и медленная фазы. Такой спонтанный нистагм не встречался при опухолях другой локализации. Этот маятникообразный стволовый спонтанный нистагм был очень похож на оптический, развивающийся у детей раннего возраста с резко сниженным зрением.

Нарушение чередования фаз нистагма проявлялось также резкой тоничностыо в виде плоских вершин зубцов на ЭНГ, быстрой изменчивостью соотношения длительности фаз нистагма с быстрым переходом от маятникообразного к клоническому и тоничному нистагмам.

У большинства больных с первичными опухолями моста мозга отсутствовали какие-либо симптомы повышения внутричерепного давления, а грубое изменение ритма являлось местным локальным симптомом, обусловленным распадом механизма, регулирующего ритм нистагма. Такое же локальное происхождение, очевидно, имеет появление выраженной тоничности спонтанного нистагма только в сторону опухоли при невриномах III нерва вследствие резкого сдавления вестибулярных ядер на стороне новообразования.

Следовательно, нарушение чередования фаз в форме проявления тоничности возможно вследствие глубокого местного поражения вестибулярных ядер и их связей в стволе мозга, но чаще отмечается как проявление остро возникших общемозговых декомпенсированных нарушений в ЦНС при внутричерепной гипертензии и гипотензии, отравлении ядами и т. д.

Эти формы тоничности у ряда больных можно отличить клинически. Тоничный нистагм, возникший вследствие местного поражения моста мозга опухолью или резкого сдавления, характеризуется несколькими особенностями: он может быть выражен в одном направлении, там, где ствол наиболее сдавлен (например, при опухолях слухового нерва тоничность горизонтального спонтанного нистагма выражена только в сторону опухоли); проявляется на небольшом участке ЭНГ, а затем прерывается «залпами» маятникообразного нистагма; вершины зубцов наряду с плоскими — многозубчатые (крайняя степень неравномерности ритма, амплитуды).

Для тоничного нистагма при гипертензионном синдроме характерно следующее: довольно равномерные ритм и амплитуда; плоские вершины зубцов; отсутствие многозубчатости на вершинах; симметрично выраженная тоничность всех видов нистагма как вправо, так и влево.

1. Вестибулярная арефлексия. Причины выпадения нистагма
2. Чередование фаз нистагма при повышении внутричерепного давления
3. Клиника гипертензионного синдрома. Нистагм при гипертензии
4. Нистагм при опухолях мозга. Гипертензионный вестибулярный синдром
5. Причины тоничности нистагма при опухолях мозга
6. Нистагм при понижении внутричерепного давления и поражении моста мозга
7. Нистагм при инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии и коме
8. Нистагм при алкогольной интоксикации
9. Внутричерепные причины изменения нистагма
10. Многозубчатый и игольчатый нистагм