Катетеризация сердца при ДМЖП. Контрастирование углекислым газом при ДМЖП

Общие черты этой аномалии с другими цианотическими пороками делают диагностику этого порока трудной.
Катетеризация сердца выявляет высокое, приближающееся к системному (или превышающее его) давление в легочной артерии. В ряде случаев при катетеризации удается пройти катетером через дефект межжелудочковой перегородки и далее в восходящую часть аорты. Этим подтверждается наличие дефекта и диагноз. В тех случаях, когда это не удавалось, только контрастное исследование позволяло с убедительностью установить точный диагноз. При введении контрастного вещества в правый желудочек выявляются большие размеры его и более выраженная, чем в норме, трабекулярность, что говорит о гипертрофии последнего. Контрастное вещество быстро и одновременно заполняет легочную артерию и чуть позднее аорту. Легочная артерия всегда расширена, плотность ее значительна, а контрастирование продолжительное. На серийных ангиокардиограммах обнаруживается центральный и периферический застой в легочных артериях, в результате спазма мелких ветвей легочной артерии.

В левой боковой или косой проекции, наиболее ценной при выявлении дефекта межжелудочковой перегородки, всегда удается определить размеры дефекта межжелудочковой перегородки и степень «декстропозиции» аорты. Она в изученных случаях не была более 50%.

В последнее время для выявления дефекта межжелудочковой перегородки у этой группы больных мы пользуемся контрастированием углекислым газом из правого желудочка в положении больного на правом боку. При этом во всех случаях удается выявить дефект, а исследование больные переносят гораздо легче. В этой группе больных с легочной гипертензией и шунтом крови справа-налево анатомические и гемодинамические нарушения соответствуют ранее описанному комплексу Эйзенменгера. Однако в настоящее время большинство исследователей (Б. Ф. Соколовский, 1964; М. В. Муравьев, 1965; Б. А. Королев, И. Б. Дыиник, 1968; Schinz, 1968) считают нецелесообразным выделять этот комплекс в самостоятельную нозологическую единицу и рассматривают его как конечную стадию дефекта межжелудочковой перегородки.

Своеобразие в клинической картине приобретает дефект межжелудочковой перегородки со стенозом легочной артерии. При этом встречаются различные варианты течения порока — от дефекта с легочным стенозом, где преобладает шунт крови слева направо, до тетрады Фалло. Частота порока различна — от 1,3 до 20%. Дефект межжелудочковой перегородки в этих случаях располагается выше, чем обычный дефект (Nadas, 1963). Размеры их варьируют от 0,5 до 1,5 мм в диаметре. Стеноз выходного отдела правого желудочка, как правило, инфундибулярный. Степень стеиозирования может быть высокая (максимальный отмеченный систолический градиент 70 мм рт. ст.), однако у всех больных преобладает шунт слева—направо. В ряде случаев определяется легкий цианоз при нагрузке. Почти всегда систолическое дрожание грудной клетки. При выслушивании определяется грубый, систолического характера шум, локализованный во втором-четвертом межреберье слева у грудины.

Второй легочный тон ослаблен. Только внутрисердечное исследование проливает свет на характер порока. При катетеризации сердца определяется повышенное насыщение крови кислородом в правом желудочке, возможно снижение насыщения кислородом крови в периферической артерии за счет возможного право-левого шунта и, главным образом высокое давление в правом желудочке вплоть до уровня системного давления, и систолический градиент давления «правый желудочек —легочная артерия». При этом, если давление в правом желудочке равно системному, а давление в легочной артерии не менее 30 мм рт. ст., это будет дифференциальным признаком, отличающим эту аномалию от тетрады Фалло. Однако бесспорные доказательства и полную анатомическую информацию представляет селективная ангиокардиография.

При этом ангиокардиография из левого желудочка выявляет дефект межжелудочковой перегородки, из правого желудочка — инфундибулярный стеноз, а при право-левом шунте — дефект межжелудочковой перегородки. При ангиокардиографии только из правого желудочка предпочтительно двойное контрастное исследование (углекислый газ + йодсодержащее контрастное вещество), выясняющее в течение одного исследования наличие дефекта межжелудочковой перегородки и состояние выходного отдела правого желудочка. При этом следует заметить, что обнаружение лишь одного подклапанного стеноза должно нацелить исследователя на поиски межжелудочкового дефекта. Изолированный подклапапный стеноз встречается крайне редко.

В первый период нашей работы мы имели подобную ошибку, когда, выявив подклапанный стеноз с градиентом давления «правый желудочек — легочная артерия» 62 мм рт. ст., оцепили его как изолированное поражение, а на операции обнаружен и межжелудочковый дефект. Среди исследованных больных нам у четырех встретилась атипичная аускультативная картина. Наряду с систолическим шумом имели место систоло-диастолический и диастолический шумы с максимумом звучания во втором и третьем межреберье у левого края грудины. Подобные шумы при дефекте межжелудочковой перегородки могут быть вызваны деформацией (провисанием) створок аортального клапана или наличием двухстворчатого клапана аорты, что и обусловливает аортальную недостаточность. Порок встречается редко — в 1—2% случаев.

Чаще всего пролабирует в дефект межжелудочковой перегородки правая коронарная створка, реже задняя створка аортального клапана. Наличие аортальной недостаточности увеличивает объемную нагрузку на левый желудочек и объем лево-правого шунта, что при наличии дефекта межжелудочковой перегородки, субвальвулярного легочного стеноза может привести к повышенной нагрузке правого желудочка. Клиническая картина болезни похожа у этих больных на открытый артериальный проток.

Наличие подобной картины требует дифференцировки дефекта межжелудочковой перегородки от открытого артериального протока, аорто-легочного соустья, разрыва синуса Вальсальвы, коронарной артерио-венозной фистулы.

- Читать "Ретроградная катетеризация аорты при ДМЖП. Легочная гипертензия при ДМЖП"

Оглавление темы "ДМЖП и единый желудочек сердца":

1. Дефект межжелудочковой перегородки. Гемодинамика при ДМЖП
2. Клиника дефекта межжелудочковой перегородки. Диагностика ДМЖП
3. Давление в правом желудочке при ДМЖП. Правосторонняя катетеризация сердца при ДМЖП
4. Киноангиокардиография при ДМЖП. Чрескожная ретроградная катетеризация при ДМЖП
5. Контраст для ангиокардиографии при ДМЖП. Клиника большого дефекта при ДМЖП
6. Катетеризация сердца при ДМЖП. Контрастирование углекислым газом при ДМЖП
7. Ретроградная катетеризация аорты при ДМЖП. Легочная гипертензия при ДМЖП
8. Единый желудочек сердца. Клиника единого желудочка сердца
9. Диагностика единого желудочка сердца. Катетеризация сердца при едином желудочке сердца
10. Классификация единого желудочка сердца. Диагностика единого желудочка сердца