Оперативный доступ тот же, что и в предыдущих вариантах операции.
При большой мешковидной аневризме часто в процесс вовлекается перикард, который почти всегда бывает спаян с эпикардом в зоне аневризмы. В данном случае перикард не рассекают.

Аневризматический мешок бывает, как правило, заполнен аневризматической чашкой и тромботическими массами, а поэтому производить контрастную вентрикулографию в этих случаях не обязательно.
Нужно подчеркнуть, что момент извлечения тромбов является очень ответственным и волнующим этапом операции, так как при этом могут наблюдаться тяжелые осложнения. Для возмещения кровопотери проводится быстрое переливание 500—700 мл консервированной крови одновременно в три сосуда: две вены и заднюю большеберцовую артерию (система переливания крови устанавливается заранее, еще до операции). Опасность эмболии до некоторой степени уменьшается в результате прижатия общих сонных артерий на шее или сдавленна аорты. Обычно вся манипуляция, связанная с удалением аневризматической чашки и тромбов, продолжается от 40 до 60 секунд. Поэтому пережатие аорты на это время представляется вполне безопасным. Оно осуществляется путем наложения турникета, который сдавливает ассистент в момент удаления тромбов.

Как мы уже указывали выше, 2 наших больных, имевших большие мешковидные аневризмы, умерли в клинике до операции — один от прогрессивно нарастающей сердечной недостаточности, другой — от эмболии сосудов мозга. Еще 2 больных также умерли до операции — один от разрыва аневризмы сердца, другой от повторного инфаркта миокарда.

Большие мешковидные аневризмы с пристеночными тромбами мы наблюдали у 27 больных, у 7 из них аневризмы были колоссальных размеров (10 X 15 см). У 4 больных имели место грибовидные аневризмы и у 3 — «аневризмы в аневризме» с очень истонченной стенкой, склонной к разрыву. Все эти больные были оперированы — произведена резекция аневризмы, удаление пристеночных тромбов с последующей пластикой области шва диафрагмальным лоскутом на ножке.

Больной Д-о, 45 лет, инженер. Поступил в клинику 11 ноября 1959 г. с жалобами на боли в области сердца, отдающие в левое плечо и лопатку, усиливающиеся при ходьбе, одышку. В ноябре 1958 г. перенес инфаркт миокарда, но поводу которого лечился в больнице 3,5 месяца. После выписки из больницы почти постоянно ощущал загрудинные боли и временами приступы удушья. Неоднократно лечился в больницах, но выписывался без улучшения. В августе 1959 г. в терапевтической клинике Хабаровского медицинского института поставлен диагноз аневризмы сердца, по поводу которой был направлен для лечения в Москву.

Объективно: одышки в покое нет. В легких ослабленное везикулярное дыхание, единичные влажные хрипы. Сердце значительно расширено влево. Тоны слегка приглушены, небольшой систолический шум на верхушке. В четвертом — шестом межреберьях отмечается разлитая пульсация. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Артериальное давление 115/80 мм рт. ст.

Рентгенологическое исследование: диафрагма подвижна, синусы свободны, легочные поля прозрачны, без очаговых изменений. Корни легких несколько уплотнены. Сердце расположено нормально, по форме не изменено. Размеры его заметно увеличены, в основном за счет левого желудочка. Пульсация сердца ритмичная, вялая.

Рентгенокимограмма: дуга левого желудочка удлинена, занимает 9 полос. В области верхушки сердца (а также в надверхушечном отделе) на передней и боковой стенках левого желудочка — выпячивание контура сердца на протяжении 5—6 полос с наличием зубов сосудистого типа большой амплитуды до 4—5 мм. В остальном картина сердца без особых изменений. Аорта уплотнена, удлинена, развернута.
Электрокимограмма: ритм синусовый. На кривой пульсации левого желудочка отмечается выраженная парадоксальная пульсация, занимающая боковую и переднюю поверхности левого желудочка в области верхушки сердца.

Электрокардиограмма: ритм синусовый. Р—Q = 0,18 секунды; QRS = 0,38 секунды; QRST = 0,8 секунды; частота сердечных сокращений 75 в минуту. Зубец Р2 широкий; P1 сглажен; Р3 > P2; Q выражен во всех отведениях. R1 > 0; R2-3 выражен; Т1-^2 отрицательный, Т3 двухфазный, TCR3-4 двухфазный; TCR5-6 отрицательный, глубокий. Свертываемость крови по Бюркеру 5 минут 45 секунд. Протромбиновый индекс 72.
Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Скорость кровотока 19 секунд.

Диагноз: крупноочаговый кардиосклероз после перенесенного инфаркта миокарда перодноворхушечной и боковой стенок левого желудочка с образованием аневризмы.

Операция произведена 2 декабря 1959 г. На переднобоковой стенке левого желудочка, ближе к верхушке, определяется мешковидное аневризматическое выпячивание с выраженной парадоксальной пульсацией на участке размером 8x8 см. Перикард плотно спаян с аневризмой и отделен острым путем. На основание аневризмы наложены шелковые швы-держалки, под них подведен игольчатый зажим, аневризма на границе со здоровым миокардом пережата.
Верхушка аневризмы широко рассечена скальпелем, из полости аневризматического мешка удалены пристеночные тромбы.

Стенка сердца прошита под зажимом непрерывным матрацным шелковым швом. Зажим снят, аневризматический мешок иссечен. Наложен еще один ряд обвивных непрерывных шелковых швов. Произведена диафрагмопластика области шва.
Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Через 6 месяцев после операции больного начали беспокоить снова боли в области сердца с иррадиацией в шею и плечо слева. Больной снова поступил в нашу клинику. После новокаиновой блокады левого диафрагмального нерва на шее все болевые ощущения на 5—6 дней прекратились, а затем снова возобновились. Блокада повторена еще 2 раза но она давала только временный эффект.

23 января 1961 г. произведена резекция левого диафрагмального нерва на шее, после чего боли в области сердца прекратились. В хорошем состоянии больной выписан из клиники.

- Читать "Частота операций при аневризме сердца. Выбор метода коррекции аневризмы сердца"