Больной В., 40 лет. Порок сердца диагностируется в течение 10 лет, с момента появления одышки и стенокардии. Ухудшение состояния в последние годы. Резкие боли п области сердца появляются при ходьбе через 10 шагов. Объективно: умеренная бледность кожных покровов. Цианоз губ. Над всем сердцем выслушивается грубый систолический шум, наиболее интенсивный над аортой.

II тон определяется неотчетливо. Печень у края реберной дуги. АД = 150/70—190/85 мм рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый. Признаки выраженной гипертрофии левого желудочка. Телсрентгепограмма: усиление легочного рисунка за счет пснозного застоя. Сердце небольших размеров. Незначительное увеличение левого предсердия, увеличение левого желудочка. ФКГ: над аортой регистрируется грубый высокочастотный ромбовидный шум, малоинтенсивный диастолический шум, амплитуда II тона уменьшена. Чрезбропхпальная пункция левого предсердия. Давление в левом предсердии — 16/5 мм рт. ст.; в левом желудочке—312/10 мм рт. ст.; в аорте —190/82 мм рт. ст. Систолический градиент давления — 122 мм рт. ст.. Площадь поперечного сечения устья аорты по формуле Горлиных 0,43 см2.
Диагноз: комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза.

III стадия заболевания. 6 февраля 1961 г. операция (чрезжелудочковая аортальная комиссуротомия): имеется увеличение левого желудочка, постстенотическая дилятация аорты. Расширитель Дюбо с трудом проведен через устье аорты; расширение до 2,5 см.
Характерным для аортального стеноза является понижение систолического и уменьшение пульсового артериального давления.

Высокое артериальное давление у больного В. позволило предположить наличие гипертонической болезни, осложнившейся стенокардией и левожелудочковой недостаточностью; систолический шум мог быть отнесен за счет склероза и кальциноза створок аортального клапана на почве атеросклероза. Катетеризация левых полостей сердца выявила резкое повышение давления в левом желудочке, очень высокий систолический градиент давления, свидетельствующие о тяжелом стенозе устья аорты.

Больная И., 14 лет, поступила с жалобами на одышку при быстрой ходьбе. В возрасте 9 и 12 лет повторные атаки ревматического полиартрита. Объективно: приподнимающий верхушечный толчок в V межреберье. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, наиболее интенсивный во II межреберье справа от грудины. ЭКГ: ритм синусовый. Нечеткие признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенография: нормальный легочный рисунок. Сердце небольших размеров. Умеренное расширение восходящего отдела аорты, округлый контур левого желудочка. ФКГ: ромбовидный систолический шум большой амплитуды, сливающийся с I тоном, не доходящий до II тона, наиболее интенсивный во втором межреберье справа от грудины.

Транссептальная пункция левого предсердия, ретроградная катетеризация аорты и левого желудочка: левое предсердие — 20/8 мм рт. ст., левый желудочек—134/0 мм рт. ст., аорта — 96/60 мм рт. ст.. Систолический градиент давления: максимальный — 38 мм рт. ст., средний — 25 мм рт. ст. Минутный объем кровообращения (по Фику) 8,91 л/мин. Длительность периодов систолического изгнания за 1 мин — 28 с.

Несмотря на типичные клинические признаки аортального стеноза у больной И., наличие характерных изменений кривой давления в аорте и систолического градиента давления 38 мм рт. ст., сужение устья аорты не достигло значительной степени. Результаты катетеризации левых полостей сердца и расчет площади отверстия по формуле Горлиных показали, что хирургическая коррекция в данный период времени не показана.

Больной М., 24 лет. Порок сердца диагностирован случайно в возрасте 15 лет. В течение 6 лет отмечает одышку, боли за грудиной. Ухудшение состояния в последние 2 года.
Объективно: над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, наиболее интенсивный над верхушкой. II тон над аортой сохранен. Печень у края реберной дуги. ЭКГ: синусовая брадикардия—59 в 1 мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Телерентгенограммы: умеренно усиленный легочный рисунок. Сердце увеличено за счет левого поперечного размера. Закругленная и выпуклая IV левая дуга. В косых положениях отмечается увеличение левого предсердия, значительное увеличение левого желудочка. ФКГ: веретенообразный систолический шум, занимающий центральную часть систолы, наиболее интенсивный над верхушкой. Над легочной артерией раздвоение II тон с преобладанием аортального компонента.

Чрезбронхиальная пункция левого предсердия с катетеризацией левого желудочка полиэтиленовым катетером и пункцией бедренной артерии. Давление в левом предсердии — 20/10 мм рт. ст., в левом желудочке — 200//0 мм рт. ст., в бедренной артерии — 110/70 мм рт. ст. Систолический градиент давления — 90 мм рт. ст.. При вентрикулографии выявлен гипертрофический стеноз выходного отдела левого желудочка, отмечается забрасывание контрастной крови в левое предсердие.
24/XI 1961 г. операция: устранение гипертрофического стеноза выходного отдела левого желудочка.

У больного М. с помощью обычных методов клинического обследования диагностирован стеноз устья аорты. При катетеризации левых полостей сердца установлен высокий систолический градиент давления, свидетельствующий о выраженном препятствии оттоку крови из желудочка. Однако, для установления точного диагноза этого оказалось недостаточно. Не было возможности дифференцировать врожденную и приобретенную форму порока. Левожелудочковая вентрикулография позволила выявить врожденный гипертрофический стеноз выходного отдела левого желудочка. Аортальные клапаны на операции найдены нормальными. Несмотря на отсутствие указаний на перенесенный ревмокардит, анамнестические данные не были характерны для врожденного порока. Правильной диагностике могли способствовать результаты рентгенологического исследования: не совсем обычная для клапанного стеноза форма сердца с закругленной верхушкой, признаки значительного увеличения левого желудочка при отсутствии пост-стенотической дилятации восходящего отдела аорты.

Подклапанный аортальный стеноз можно выявить по кривым давления при переходе катетера из аорты в левый желудочек и обратно, но в рассматриваемом примере катетеризация аорты оказалась неуспешной. При любых условиях только после селективной ангиокардиографии из левого желудочка возможно точное определение вида врожденного аортального стеноза.

- Читать "Аортальная недостаточность. Гемодинамика при аортальной недостаточности"