Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Адреноблокаторы для снижения артериального давления

Существует ряд препаратов, которые ингибируют адренергическую нервную систему, включая препараты центрального действия, стимулирующие сосудодвигательные центры, и периферического действия, воздействующие на высвобождение нейронами катехоламинов. Есть препараты, блокирующие а- или β-адренорецепторы либо те и другие одновременно; некоторые из них действуют на различные структуры.

Для понимания механизма действия этого класса препаратов на рисунке ниже схематически изображены нервные окончания и эффекторная клетка с рецепторами. Важной характеристикой симпатической активности является связь НА с а- и β--рецепторами, расположеншлми на поверхности нейрона (пресинаптические реw=цепторы). Активация преси-наптических а-рецепторов блокирует высвобождение НА, в то время как активация пресинаптических β--рецепторов стимулирует его высвобождение.

а) Препараты, влияющие на нервные окончания. Резерпин, гуанетидин и другие представители этого класса препаратов действуют различными путями, блокируя высвобождение норадреналина (НА) из периферических нервных окончаний.

1. Резерпин. Резерпин — наиболее активное и часто используемое производное алкалоида раувольфия; истощает постганглионарные адренергические рецепторы путем разрушения НА цитоплазматической моноаминоксидазой. Препарат действует преимущественно на периферии, однако также проникает в головной мозг и истощает запасы катехоламина. Этим объясняются такие побочные эффекты (ПЭ) резерпина, как сонливость и депрессия. Препарат имеет определенные преимущества: обычно достаточно однократного приема, а в комбинации с диуретиками можно добиться существенного ангигипертензивного эффекта без риска развития АГ и других побочных эффектов (ПЭ). Эффективность препарата практически не зависит от дозы, поэтому целесообразно его назначать в дозе 0,05 мг/сут (которая по эффективности практически равна 0,125 мг и 0,25 мг) с минимальным риском развития побочных эффектов (ПЭ).

В ряде регионов мира резерпин популярен из-за своей невысокой стоимости, тем не менее его назначение в целом снизилось.

2. Гуанетидин. Этот препарат и его производные гуанадрел, бетанидин и дебризоквин действуют путем блокирования высвобождения НА из адренергических нейронов. АД снижается в основном в положении стоя вследствие гравитационного скопления крови в ногах, что обусловлено блокированием симпатической вазоконстрикции. Наиболее частым ПЭ является постуральная гипотензия. В отличие от резерпина эффект гуанетидина зависит от дозы препарата, поэтому его применение целесообразно при АГ различной степени в дозах от 10 до 300 мг/сут.

В настоящее время из-за появления современных препаратов применение гуанетидина ограничено в основном тяжелой АГ, резистентной к другим препаратам.

Адреноблокаторы от артериального давления

б) Блокаторы центральных адренергических рецепторов. Из этого подкласса препаратов в настоящее время находит применение только клонидин, хотя метилдопа является одним из немногих препаратов, разрешенных для применения при артериальной гипертензии (АГ), связанной с беременностью.

1. Метилдопа. Основным местом действия метилдопы является центральная нервная система (ЦНС), где альфа-метилнорадреналин, образую:цийся из метилдопы, высвобождается из адренергических нейронов и стимулирует а-рецепторы, снижая активность ЦНС. Снижение АД обусловлено главным образом уменьшением периферического сопротивления без участия СВ. При этом почечный кровоток поддерживается на адекватном уровне, поэтому случаи постуральной гипотензии редки. Метилдопу следует применять не чаще 2 раз в день в дозах от 250 до 3000 мг/сут.

При использовании метилдопы возникают ПЭ, характерные для препаратов центрального действия: сонливость, сухость во рту, импотенция. Однако метилдопа вызывает некоторые уникальные ПЭ, которые имеют, вероятно, аутоиммунную природу. У 10% пациентов, которые принимали препарат, при исследовании выявлены антинуклеарные антитела, а у 20% пациентов — и аутоантитела к эритроцитам. Известны также случаи развития воспаления в различных органах, особенно в печени (диффузное паренхиматозное повреждение, похожее на вирусный гепатит).

2 Клонидин. Несмотря па различие в химической структуре, клонидин по своему действию похож на метилдопу. Клонидин действует на те же структуры ЦНС, оказывает сопоставимый антигипертензивный эффект и вызывает похожие ПЭ, хотя и менее выраженные (сонливость, сухость во рту). Вместе с тем клонидин не вызывает аутоиммунных и воспалительных реакций. Препарат имеет довольно короткий период полувыведения, поэтому, когда прием препарата прекращают, восстановление высвобождения НА происходит в течение 12-18 час и уровень катехоламинов в плазме возрастает. Это приводит к быстрому повышению АД до исходного уровня и часто к развитию синдрома отмены, включая тахикардию, беспокойство, потливость. В этой ситуации возможно повторное назначение клонидина или антагонистов а-адренергических рецепторов.

Клонидин выпускают также в трансдермальной форме, которая может обеспечить более равномерный контроль АД в течение 7 сут с минимальным количеством ПЭ. Однако развитие раздражения кожи ограничивает применение данной формы у 25% пациентов.

3. Гуанабенз. Этот препарат отличается по химической структуре от метилдопы и клонидина, но по своему эффекту похож на них, действуя в основном как а-агонист центрального действия.

4. Гуанфацин. Препарат по действию аналогичен клонидину, однако обладает более пролонгированным эффектом. В связи с этим однократное применение, с одной стороны, обеспечивает суточный эффект, а с другой — минимизирует риск развития рикошетной АГ. Несмотря на то что из а-агонистов центрального действия гуанфацин используют реже, чем клонидин, именно гуанфацин является предпочтительным препаратом.

Адренергические нервные окончания
Упрощенная схема адренергических нервных окончаний, показывающая,
что норадреналин высвобождается из гранул депо при стимуляции нерва и входит в синаптическую щель,
чтобы связать α1- и β-рецепторы на эффекторной клетке (постсинаптической).
Кроме того, существует короткая обратная связь, в которой норадреналин связывается с α1-
и β-рецепторами на нейроне (пресинаптическом), ингибируя или стимулируя дальнейшую выработку соответственно.

в) Блокаторы альфа-адренорецепторов в лечении артериальной гипертензии. Этот класс препаратов имеет ряд привлекательных качеств, однако изначально их применение было ограничено риском развития постуральной гипотензии, а впоследствии — высоким риском задержки жидкости в организме, которая может спровоцировать развитие СН. Первым представителем этого класса был празозин, однако используемые в настоящее время доксазозин и теразозин отличаются медленным началом действия и большей его продолжительностью, что позволяет принимать их 1 раз в день с минимальным риском развития гипотензии при первой дозе.

Селективные а-АБ так же эффективны, как и другие АГП. Благоприятные гемодинамические эффекты этого класса — падение периферического сопротивления и сохранение СВ — делают эти препараты очень привлекательными для пациентов, которые желают оставаться физически активными. Кроме того, в отличие от β-АБ и диуретиков, для а-АБ нехарактерно отрицательное влияние на уровень липидов и инсулиночувствительность. Более того, иногда отмечается положительное влияние на эти показатели. В исследовании ALLH АТ была четко показана целесообразность назначения диуретиков в комбинации с а-АБ, особенно пациентам с ГЛЖ или другими ФР развития СН. В настоящее время а-АБ используют преимущественно у пациентов с гиперплазией простаты. Снижая тонус гладких мышц простаты, они облегчают симптомы, вызванные гипертрофией простаты.

г) Блокаторы бета-адренорецепторов при лечении артериальной гипертензии. В 1980-х гг. β-АБ стали наиболее популярным классом Антигипертензивные препараты (АГП) после диуретиков вследствие хорошей эффективности и переносимости. Поскольку β-АБ снижали показатели смертности среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или имеющих сердечную недостаточность (СН) (вторичная профилактика), было высказано предположение, что этот класс препаратов окажется эффективным и в плане предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (первичная профилактика). Однако несколько крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показали, что использование β-АБ (особенно атенолола) не приводило к более выраженному снижению развития инфаркта миокарда (ИМ) в сравнении с другими препаратами.

Более того, на фоне применения β--АБ увеличивался риск развития мозгового инсульта (МИ) на 16%. Механизм этого явления известен давно, но только недавно он был признан официально: β-АБ меньше, чем другие препараты, снижают давление в аорте. Это происходит из-за того, что вследствие снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) отраженная пульсовая волна возвращается с периферии в фазу систолы, а не диастолы. По этой причине Lindholm L.H. и соавт. сделали вывод, что β-АБ не могут быть средствами первого выбора при лечении первичной артериальной гипертензии (АГ).

1. Различия β-адреноблокаторов. В настоящее время в США доступны многие β--АБ. По своим фармакологическим свойствам они существенно отличаются друг от друга по всасываемости, связыванию с белками и биодоступности. Однако наиболее существенными свойствами, которые определяют клиническую эффективность, являются кардиоселективность, внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) и липофильность. Несмотря на эти различия, все представители данного класса АГП примерно одинаково эффективны.

Кардиоселективность. Кардиоселективные β-АБ блокируют β1-рецепторы сердца, меньше влияя на β2-рецепторы, расположенные в бронхах, периферических сосудах и других местах. Однако кардиоселективность может быть условной, поскольку при использовании высоких доз, например при лечении АГ, она может исчезнуть.

Внутренняя симпатомиметическая активность. Некоторые представители β-АБ обладают ВСА, оказывая существенный стимулирующий эффект на β-рецепторы, но блокируя эндогенный эффект катехоламинов.

Липофильность. Атенолол и надолол — наименее липофильные препараты из класса β-АБ, поэтому выводятся в неизмененном виде, минуя печеночный метаболизм. Метопролол и пропранолол являются более липофильными и подвергаются печеночному метаболизму, поэтому эффективность их применения при внутривенном введении выше, чем при приеме per os.

Классификация бета-адреноблокаторов
Классификация β-адреноблокаторов по их кардиоселективности и внутренней симпатомиметической активности (ВСА).
Препараты, не рекомендованные для использования в США для лечения гипертензии, отмечены курсивом.

2. Механизм действия бета-адреноблокаторов. Как уже отмечалось, все β-АБ обладают примерно одинаковым антигипертензивным эффектом. Антигипертензивный механизм β-АБ включает ряд аспектов. Препараты, не обладающие ВСА, вызывают снижение СВ на 15-20% и уменьшают высвобождение ренина на 60%. Блокирование β-адренорецепторов в ЦНС может вызывать снижение симпатической активности. Снижая АД путем различных механизмов, β-АБ в то же самое время блокируют периферические β-рецепторы и вызывают спазм периферических сосудов из-за преимущественного влияния катехоламинов на а-рецепторы. Однако с течением времени периферическое сопротивление приходит в норму, что и сохраняет антигипертензивный эффект, первоначально обеспечиваемый за счет снижения сердечного выброса (СВ).

3. Клиническая эффективность бета-адреноблокаторов. Даже в небольших дозах β-АБ снижают АД в течение нескольких часов. β-АБ обычно назначают в нарастающих дозах, но тщательно спланированные исследования показали близкий к максимальному эффект даже при назначении малых доз. β-АБ менее эффективны как средства первичной профилактики по сравнению с другими классами, но остаются очень важным средством вторичной профилактики у пациентов с АГ в сочетании с ИБС или СН. Поскольку β-АБ ингибируют активность симпатической нервной системы (СНС), они нашли широкое применение у лиц с соматическими проявлениями стресса. Однако целесообразность их применения у молодых лиц с гиперкинетическим типом АГ не доказана.

д) Блокаторы альфа- и бета-адренергических рецепторов. В препаратах лабеталол и карведилол сочетаются а- и β-блокирующие свойства в одной молекуле, причем карведилол разрешен для применения и при СН. Снижение АД является результатом уменьшения периферического сосудистого сопротивления, при этом СВ не снижается. Наиболее неприятным ПЭ является постуральная гипотензия. Оба препарата необходимо принимать 2 раза в день. Внутривенное введение лабеталола используют при гипертоническом кризе.

е) Выводы. Показанием для назначения β-АБ является АГ с сопутствующей ИБС, перенесенным ИМ, СН или тахиаритмией. При выборе β-АБ преимущество имеют кардиоселективные препараты, поскольку они мало влияют на липидный и углеводный обмены и имеют лучшую переносимость (кроме брадикардии), обеспечивая лучшую приверженность лечению. В настоящее время доступны пролонгированные формы препаратов для однократного приема в день.

- Читать "Побочные эффекты адреноблокаторов"

Оглавление темы "Лекарства для лечения артериальной гипертензии":
  1. Общий алгоритм лечения артериальной гипертензии
  2. Мочегонные для снижения артериального давления
  3. Побочные эффекты мочегонных (диуретиков)
  4. Адреноблокаторы для снижения артериального давления
  5. Побочные эффекты адреноблокаторов
  6. Вазодилататоры в лечении артериальной гипертензии
  7. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии
  8. Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертензии
  9. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии
  10. Причины неэффективности лечения артериальной гипертензии. На что обратить внимание?
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.