Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии
а) Механизм действия. Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) отсекают AT II от специфических АТ1-рецепторов, блокируя их отрицательные эффекты, что приводит к дозозависимому снижению периферического сосудистого сопротивления при неизмененных ЧСС или СВ.
В результате конкурентного антагонизма за рецепторы уровень AT II увеличивается, однако блокада РАС получается более полной даже с учетом AT II, образующегося через другие, не зависящие от АПФ механизмы. Пока отсутствуют данные об отрицательных или положительных эффектах повышенного уровня AT II (и более высокого уровня ренина, что также отмечено при применении ИАПФ).
Самый пролонгированный из всех блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) телмисартан, как показывают экспериментальные исследования in vitro, на животных и небольшое количество клинических исследований, обладает уникальным для этого класса эффектом улучшения чувствительности тканей к инсулину из-за структурного сходства с агонистами у-рецепторов активации пролиферации пероксисом (PPARy).
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) в отличие от ИАПФ не вызывают повышения уровня брадикинина, который определяет как положительные, так и отрицательные побочные эффекты (ПЭ) ИАПФ. Прямое сопоставление БРА и ИАПФ не выявило преимущества какого-либо класса в плане антигипертензивного эффекта, но кашель не возникает на фоне применения БРА. Вместе с тем есть сообщения об ангионевротическом отеке при применении БРА.
Лозартан обладает уникальным для класса БРА эффектом — снижает уровень мочевой кислоты. Установлено, что БРА так же, как и ИАПФ, корригируют эндотелиальную дисфункцию и восстанавливают структуру резистивных артерий у пациентов с АГ.
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АТ — ангиотензин; АТ1Р — ангиотензиновый рецептор 1.
б) Применение блокаторов ангиотензиновых рецепторов для снижения артериального давления. В рекомендуемых дозах все 6 представителей БРА обладают сопоставимым антигипертензивным эффектом, усиливающимся при добавлении диуретика. При этом отмечается четкий дозозависимый эффект.
БРА обладают как минимум сопоставимыми с другими классами АГП кардиопротективным и нефропротективным эффектами. Добавление БРА к ИАПФ не вызывает дополнительного антигипертензивного эффекта, но снижает прогрессирование недиабетической нефропатии. Терапия, основанная на БРА, приостанавливает прогрессирование нефропатии у пациентов с СД-2 (эффективность БРА при СН описана в отдельных статьях на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска).
В исследовании LIFE терапия, основанная на лозартане, привела к более выраженному регрессу гипертрофированного левого желудочка и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем стратегия лечения атенололом у пациентов с АГ и ГЛЖ. Ожидаются обнадеживающие результаты продолжающегося исследования терапии гелмисартаном, обладающим важнейшим качеством — улучшать чувствительность тканей к инсулину.
Увеличивается количество доказательств, одобряющих назначение блокатора альдостерона как четвертого препарата, а возможно, и как третьего многим пациентам.
α-АБ — а-адреноблокатор; β-АБ — β-адреноблокатор;
БРА — блокатор рецепторов ангиотензина; ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ИБС — ишемическая болезнь сердца.
в) Побочные эффекты блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Еще неизвестно, являются ли БРА более эффективными, чем ИАПФ, но в плане переносимости этот класс АГП очень комфортен. В различных клинических исследованиях было показано, что по частоте ПЭ БРА сопоставимы с плацебо и лучше переносятся пациентами в сравнении с другими классами АГП. Правда, временами отмечаются такие ПЭ, как ги-перкалиемия, гипотензия, токсическое влияние на плод (эти эффекты — прямое следствие блокады РАС), но пока не отмечено больших проблем. Именно хорошей переносимостью можно объяснить выбор кандесартана для лечения пациентов с предгипертензией в исследовании TROPHY.
г) Выводы. В настоящее время наблюдается быстрый рост доли БРА из всех классов АГП. БРА назначают > 10% пациентов, которые не переносят ИАПФ. Несмотря на жесткую конкуренцию на фармацевтическом рынке, можно ожидать дальнейшего роста применения представителей БРА. Вместе с тем на данном этапе необходим осторожный оптимизм: следует дождаться результатов исследований с конечными точками, чтобы убедиться, что этот класс так же эффективен, как ИАПФ.
Все существующие в настоящее время рекомендации определяют место использования БРА лишь в случаях непереносимости ИАПФ (в основном из-за кашля). Проводимые в настоящее время исследования должны предоставить доказательную базу для расширения показаний к БРА, которые сегодня используют и при диабетической нефропатии.
- Читать "Причины неэффективности лечения артериальной гипертензии. На что обратить внимание?"
Оглавление темы "Лекарства для лечения артериальной гипертензии":- Общий алгоритм лечения артериальной гипертензии
- Мочегонные для снижения артериального давления
- Побочные эффекты мочегонных (диуретиков)
- Адреноблокаторы для снижения артериального давления
- Побочные эффекты адреноблокаторов
- Вазодилататоры в лечении артериальной гипертензии
- Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии
- Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертензии
- Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии
- Причины неэффективности лечения артериальной гипертензии. На что обратить внимание?