Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертензии

Кардиология:

Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертензии

Существует 4 способа снижения активности ренин-ангиотензиновой системы (РАС), каждый из которых имеет клиническое значение. О снижении выработки ренина при использовании β-АБ говорилось ранее. В настоящее время появился прямой селективный ингибитор активности ренина алискирен.

Третий способ — ингибирование фермента, превращающего неактивный пептид AT I в активный октапептид AT II, — нашел широкое применение в виде эффективных пероральных форм ИАПФ. Четвертый способ — конкурентная блокада ангиотензиновых рецепторов — основа для создания быстро прогрессирующего класса АГП — блокаторов рецепторов AT II.

Этот класс препаратов имеет ряд преимуществ, однако главное, что они не вызывают кашля и ангионевротических о теков, характерных для ИАПФ.

а) Механизм действия ингибиторов АПФ. Первый представитель данного класса каптоприл был синтезирован как специфический ИАПФ, который, как правило, разрывает пептидил-дипептидную связь с АТ 1. Поскольку AT II не может быть образован, a AT I неактивен, ИАПФ парализуют активность РАС, устраняя такие отрицательные эффекты AT II, как вазоконстрикция и стимуляция синтеза альдостерона.

Интересно, что при длительном применении ИАПФ активность AT II возвращается на прежний уровень, но уровень АД остается сниженным, что свидетельствует о том, что в снижении АД задействованы и другие механизмы. Дело в том, что АПФ не только препятствует переходу AT I в AT II, но и предупреждает распад брадикинина, который, как известно, обладает вазодилатирующим эффектом. Вместе с тем накопление брадикинина способствует развитию таких ПЭ, как сухой кашель и ангионевротический отек (реже).

Независимо от механизма действия ИАПФ снижают уровень АД путем уменьшения периферического сосудистого сопротивления, не оказывая при этом значимого эффекта на ЧСС, СВ или объем плазмы, что свидетельствует о сохранении рефлексов барорецепторов. Поскольку ИАПФ восстанавливает эндотелий-зависимую вазодилатацию, резистивные артерии становятся менее плотными и более реактивными.

Алгоритм лечения артериальной гипертензии (АГ).
Увеличивается количество доказательств, одобряющих назначение блокатора альдостерона как четвертого препарата, а возможно, и как третьего многим пациентам.
α-АБ — а-адреноблокатор; β-АБ — β-адреноблокатор;
БРА — блокатор рецепторов ангиотензина; ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ИБС — ишемическая болезнь сердца.

б) Применение ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии. У пациентов с неосложненной первичной АГ ИАПФ оказывают сопоставимый с другими классами антигипертензивных препаратов (АГП) антигипертензивный эффект. Вместе с тем этот класс препаратов менее эффективен у лиц негроидной расы и пожилых пациентов из-за низкого уровня ренина. Добавление даже 6,25 мг гидрохлоротиазида повышает эффективность ИАПФ.

Очень важно отметить, что ИАПФ обеспечивают снижение показателей ССЗ и смертности по сравнению с плацебо и обладают сопоставимым или даже лучшим эффектом по сравнению с другими классами АГП. В исследовании ALLHAT, в котором участвовали в основном пожилые пациенты с высоким риском, лечение, основанное на ИАПФ, было сопоставимо по эффективности с диуретиками или антагонистами кальция, за исключением профилактики МИ у лиц негроидной расы, что, возможно, связано с меньшей эффективностью препаратов у этой категории пациентов.

В австралийском исследовании, в котором участвовали пожилые пациенты с невысоким риском, ИАПФ обеспечивали лучшую профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), чем диуретики, у мужчин, однако у женщин такая связь не была отмечен.

ИАПФ очень эффективны при лечении пациентов с ИБС и ХСН как в сочетании с АГ, так и без нее. Этот класс препаратов стал средством выбора при хронических болезнях почек как диабетического, так и недиабетического происхождения. Высокий уровень ренина, вырабатывающегося в юкстагломерулярных клетках афферентных артериол, вызывает сужение гломерулярных и эфферентных артериол, а ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) расширяют указанные сосуды избирательно и более эффективно, чем другие классы, снижают интрагломерулярное давление.

Указанный гемодинамический эффект может уменьшить почечную перфузию и клубочковую фильтрацию. Необходимо помнить, что быстрое увеличение уровня Кр в сыворотке на 30%, стабилизирующегося в течение 2 мес, за которые достигается ренопротективный эффект, не является поводом для отмены препарата. С другой стороны, есть сообщения о развитии почечной недостаточности (ПН) у 4 пациентов на фоне применения ИАПФ (и у 1 пациента — при применении БРА), поэтому таких пациентов необходимо наблюдать.

Вопрос о дополнительном ренопротективном эффекте ИАПФ и БРА, кроме снижения АД, остается нерешенным. Этот вопрос интенсивно изучали у пациентов с протеинурией, поскольку результаты таких исследований поддаются объективному измерению. Контролируемые исследования свидетельствуют, что антипротеинурический эффект ИАПФ напрямую связан с их антигипертензивным действием, хотя данных на этот счет недостаточно.

Как будет отмечено далее, вопрос о дополнительном антигипертензивном эффекте добавления БРА к ИАПФ также остается спорным.

Использование этого класса препаратов при реноваскулярной АГ всегда оставалось деликатным вопросом. С одной стороны, ИАПФ эффективно контролируют повышенное АД. С другой стороны, резкое снижение уровня AT II может привести к резкому ухудшению перфузии стенозированной почки, в результате у пациентов с единственной почкой или билатеральным стенозом может развиться острая или хроническая почечная недостаточность (ПН).

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система:
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АТ — ангиотензин; АТ₁Р — ангиотензиновый рецептор 1.

в) Побочные эффекты ингибиторов АПФ. У многих пациентов, принимающих ИАПФ, не возникает побочных эффектов (ПЭ) или биохимических изменений, вызываемых препаратами других классов: не отмечалось ни ухудшения липидного и углеводного обменов, ни изменения уровня мочевой кислоты или калия. С приемом ИАПФ связаны специфические и неспецифические ПЭ. Специфические эффекты ИАПФ включают потерю вкусовой чувствительности и лейкопению. Кроме того, ИАПФ могут вызвать гиперчувствительность с развитием ангионевротического отека, особенно у лиц негроидной расы, или кашель, особенно у выходцев из Азии.

Кашель может сохраняться в течение 3 нед после отмены ИАПФ, даже если отмена не связана с легочными заболеваниями. Если у пациента возникает кашель на фоне приема ИАПФ, необходимо перейти на БРА.

Серьезной проблемой является назначение ИАПФ и БРА беременным из-за влияния препаратов на плод. Давно отмечен отрицательный эффект этих препаратов на почечную функцию во время II и III триместров беременности. Более серьезной является проблема использования этих препаратов во время I триместра беременности из-за возможности развития серьезных нарушений сердечной деятельности и ЦНС плода. Если появятся дальнейшие подтверждения, то эти классы АГП будут исключены для женщин в репродуктивном возрасте.

Антигипертензивный эффект ИАПФ могут уменьшить одновременное применение высоких доз аспирина (300 мг) и большинства НПВС. У пациентов с ПН или принимающих калийсберегающие препараты может развиться гиперкалиемия на фоне использования ИАПФ.

г) Выводы. Возможности использования ИАПФ при АГ давно уже вышли за рамки антигипертензивного эффекта. В частности, ИАПФ доказали свою эффективность при ХСН, ИБС и нефропатии. У пациентов с этими заболеваниями ИАПФ являются препаратами выбора. Более того, результаты исследования НОРЕ свидетельствуют о том, что ИАПФ необходимо назначать пациентам с высоким риском развития ССО независимо от того, есть у них АГ или нет.

Хотя в исследовании ALLHAT не было продемонстрировано преимущество ИАПФ перед антагонистами кальция или диуретиками, специфические эффекты ИАПФ обеспечили широкое их использование. Несмотря на такую популярность, позиции ИАПФ «агрессивно» теснят БРА, которые воздействуют на более дистальный отдел РАС.

- Читать "Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии"

Оглавление темы "Лекарства для лечения артериальной гипертензии":