Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Тоны и шумы сердца при аускультации митрального стеноза

Наиболее частыми данными, получаемыми при физикальном обследовании пациентов с митральным стенозом, являются нерегулярный пульс, обусловленный ФП, и признаки левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Классический диастолический шум и громкий I тон часто трудно оценить.

У пациентов с тяжелым хроническим митральным стенозом, низким СВ и системной вазоконстрикцией может быть характерный розовато-фиолетовый (цианотичный) румянец на щеках (facies mitralis). Артериальный пульс обычно в норме, но при сниженном УО пульс может иметь малое наполнение. Югулярный венозный пульс обычно проявляется выступающей a-волной у пациентов с синусовым ритмом и повышенным ЛСС.

У пациентов с ФП х-спад югулярного венозного пульса исчезает и имеется только один пик v-волны или c-v-волна за весь сердечный цикл. При пальпации верхушки сердца ЛЖ обычно не выявляется; наличие пресистолической расширенной волны или волны раннего диастолического наполнения свидетельствует против тяжелого митрального стеноза. Наличие легко пальпируемого ударного I тона (S1) предполагает, что передняя митральная створка податлива. Когда пациент находится в положении лежа на левом боку, диастолическое дрожание вследствие митрального стеноза пальпируется на верхушке.

У пациентов с ЛГ часто пульсация ПЖ определяется в парастернальной области слева. Значительно увеличенный ПЖ может смещать ЛЖ кзади, в результате возникает верхушечный толчок выступающего ПЖ, что можно легко спутать с верхушечным толчком ЛЖ. У пациентов с митральным стенозом и легочной гипертензией (ЛГ) может определяться громкий легочный тон закрытия во втором межреберье слева.

а) Аускультация при митральном стенозе. Аускультативные признаки митрального стеноза включаю т усиленный I тон (S1) с удлинением интервала Q-S1, коррелирующего с уровнем давления в ЛП. Акцентуация S1 возникает, когда створки МК подвижны. Это обусловлено отчасти скоростью, с которой давление в ЛЖ растет после закрытия МК, а также широкой экскурсией закрывающихся створок. Выраженная кальцификация и/или утолщение створок МК уменьшают амплитуду S1, вероятно из-за уменьшения подвижности створок.

По мере роста давления в легочной артерии тон закрытия ПК (Р2) сначала усиливается и широко проводится и часто его легко услышать как в области МК, так и над аортой. С повышением давления в легочной артерии в дальнейшем расщепление II тона (S2) сужается из-за снижения податливости легочного сосудистого русла и более раннего закрытия ПК. Наконец, S2 становится единым и усиленным.

Другими признаками тяжелой ЛГ могут быть неклапанный легочный тон изгнания, который уменьшается во время вдоха вследствие дилатации ЛА, систолический шум ТР (Т9), шум ПР (Graham Steell) и IV тон (S4), создаваемый ПЖ. III тон (S1), создаваемый ЛЖ, у пациентов с митральным стенозом отсутствует, если нет сопутствующей существенной МР или АР.

Щелчок открытия митрального клапана (МК) вызывается внезапным напряжением створок клапана после того, как створки клапана открылись. Щелчок открытия возникает, когда движение створок МК в полость ЛЖ внезапно прекращается. Щелчок открытия чаще всего легко выслушивается на верхушке с помощью диафрагмы стетоскопа. Щелчок открытия отличается от Р2, т.к. появляется позже, если нет БПНПГ. Кроме того, щелчок открытия обычно более громкий на верхушке, в то время как S2 лучше слышен на основании сердца. МК не является полностью ригидным, если он создает щелчок открытия, который обычно сопровождается усиленным S1. Кальцификация, ограниченная краем створок МК, не препятствует появлению щелчка открытия, хотя кальцифицируются как сам клапан, так и края створок.

Щелчок открытия МК следует за А2 через 0,04-0,12 сек; этот интервал изменяется обратно пропорционально давлению в ЛП. Короткий интервал A2-OS — надежный показатель тяжести митрального стеноза, но для точной оценки длительности этого интервала нужен значительный опыт.

б) Диастолический шум митрального стеноза. Этот низкочастотный и грохочущий шум лучше слышен на верхушке с помощью «колокола» стетоскопа в положении пациента на левом боку. Мягкий шум ограничивается верхушкой, но когда он громкий, он может проводиться в левую подмышечную область или в область у нижнего левого края грудины. Интенсивность диастолического шума не имеет тесной связи с тяжестью стеноза, но продолжительность шума является основанием для оценки тяжести стеноза МК. Шум сохраняется до тех пор, пока атриовентрикулярный градиент слева превышает 3 мм рт. ст. Шум обычно начинается сразу после щелчка открытия.

При легком митральном стенозе ранний диастолический шум короткий, но при наличии синусового ритма шум продолжается в пресистоле. При тяжелом митральном стенозе шум голодиастолический с пресистолическим усилением при сохранном синусовом ритме.

Диастолический грохочущий шум митрального стеноза лучше всего слышен с помощью «колокола» стетоскопа на верхушке сердца в положении пациента лежа на левом боку. Этот низкочастотный звук часто труден для восприятия и может маскироваться в случае толстой стенки грудной клетки, эмфиземы легких или низкого СВ с низкой скоростью кровотока через МК. Кроме того, шум часто пропускается, если не используют пальпацию для определения положения верхушки ЛЖ и области, в которой должна быть выполнена аускультация. «Немой» стеноз наблюдается обычно при выраженной дилатации ПЖ. ПЖ занимает область верхушки сердца, ЛЖ поворачивается кзади, и СВ уменьшается, поэтому шум либо совсем не слышен, либо его удается услышать только по средней подмышечной или задней подмышечной линии.

Чтобы облегчить аускультацию шума, нужно увеличить у пациента СВ, для чего пациента просят подняться по лестнице или пройти по коридору, затем он должен принять горизонтальное положение па левом боку и задержать дыхание.

в) Динамическая аускультация при митральном стенозе. При митральном стенозе диастолический шум и щелчок открытия часто уменьшаются на вдохе и увеличиваются во время выдоха, что прямо противоположно тому, что происходит при трикуспидальном стенозе. Интервал А2—OS во время вдоха увеличивается, и могут быть последовательно слышны три тона — А2, Р2 и щелчок открытия. Когда пациент резко встает, уменьшается венозный возврат и снижается давление в ЛП, в результате интервал A2-OS увеличивается. Этот прием помогает отличить комбинацию А2 и щелчка открытия от расщепленного S2, который уменьшается при резком вставании. Напротив, во время физической нагрузки интервал A2-OS достоверно уменьшается, т.к. давление в ЛП повышается.

Диастолический грохочущий шум митрального стеноза уменьшается во время пробы Valsalva и при всех состояниях, при которых уменьшается скорость трансмитрального кровотока. Такие пробы, как кашлевая, изометрическая или изотоническая нагрузка и резкое приседание, могут усилить слабый или неясный шум митрального стеноза.

г) Другие аускультативные данные при митральном стенозе. У пациентов С тяжелым митральным стенозом в четвертом межреберье в левой парастернальной области могут быть слышны пансистолический шум ТР и S3, создаваемый ПЖ. Эти признаки, вторичные по отношению к ЛГ, можно спутать с признаками МР. Однако инспираторное усиление шума и S3 и выступающая v-волна на кривой югулярного венозного пульса помогают установить происхождение шума из ТК. Высокочастотный убывающий (типа декрещендо) диастолический шум вдоль левого края грудины у пациентов с митральным стенозом и ЛГ может быть обусловлен ПР (шум Graham Steell), но часто вызывается сопутствующей АР.

д) Дифференциальная диагностика митрального стеноза. Митральный стеноз — редкий диагноз в развитых странах. У пациентов в этих странах диастолическая вибрация на верхушке в большинстве случаев является следствием других причин. У пожилых пациентов диастолическая вибрация па верхушке — чаще всего следствие кальцификации кольца МК (в 90% случаев диастолического шума на верхушке нет доказательств митрального стеноза по данным ЭхоКГ). При тяжелой МР, как и в любом состоянии, когда увеличивается кровоток через нестенозированный МК (например, при ДМЖП), возможен также короткий диастолический шум, возникающий после S3. Миксома ЛП может давать аускультативную картину, похожую на ту, которая наблюдается при митральном стенозе ревматического происхождения.

Диастолическая вибрация также может быть у некоторых пациентов с ГКМП, вызванной ранним диастолическим кровотоком в полость гипертрофированного неэластичного ЛЖ.

Причина щелчка открытия митрального клапана

Видео методики аускультации сердца

1. Тоны сердца в норме:

- Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: -Переписать аудио-файл аускультации

2. Стеноз митрального клапана:

- Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: -Переписать аудио-файл аускультации

3. Систолические шумы сердца:

- Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: -Переписать аудио-файл аускультации

Все остальные шумы и тоны аускультации сердца вы можете найти в этой статье.

Фонокардиограммы шумов сердца

- Читать "Методы обследования при митральном стенозе"

Оглавление темы "Митральный стеноз.":
  1. Митральный стеноз - причины и механизмы развития
  2. Кровоток при митральном стенозе и изменения сердца
  3. Симптомы и клиника митрального стеноза у пациента
  4. Тоны и шумы сердца при аускультации митрального стеноза
  5. Методы обследования при митральном стенозе
  6. Течение и прогноз митрального стеноза
  7. Лечение митрального стеноза без операции лекарствами
  8. Операции при митральном стенозе и их эффективность
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.