Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Методы обследования при митральном стенозе

а) Эхокардиография при митральном стенозе. ЭхоКГ — наиболее точный метод диагностики и оценки митрального стеноза. ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам с митральным стенозом при первоначальном проявлении, для повторной оценки изменений и через регулярные интервалы (в зависимости от тяжести заболевания) для оценки прогрессирования заболевания.

При ЭхоКГ видны характерные анатомические изменения: утолщение створок, ограничение открытия клапана, вызванное симметричным сращением комиссур, приводящим к куполообразности створок в фазу диастолы. По мере прогрессирования болезни утолщение распространяется от кончиков створок по направлению к основанию с дальнейшим ограничением подвижности и меньшим их прогибанием в фазу диастолы. Митральные хорды утолщаются неравномерно, сращены и укорочены, а кальцификации может подвергаться весь клапанный аппарат.

Площадь отверстия МК можно измерить прямой планиметрией в двухмерном изображении по короткой оси и рассчитать с помощью допплерографии время полуспада градиента давления. Также рассчитывают трансмитральный градиент давления, а любую сопутствующую МР определяют количественно по инструкции. Оценка морфологии клапана — ключ к прогнозированию гемодинамических результатов и исхода после чрескожной БМВ. В баллах от 0 до 4+ оценивают толщину створок, их подвижность, кальцификацию и вовлечение хорд. Сумма баллов представляет собой всеобъемлющий показатель, который может быть низким (благоприятным) и высоким (неблагоприятным) для проведения вальвулопластики.

Другими важными анатомическими показателями являются степень куполообразности передней створки, симметричность сращения комиссур и распределение кальцификации на створках.

Ключевыми показателями ЭхоКГ являются размеры ЛП, давление в ДА, размеры ЛЖ и его систолическая функция, размеры Г1Ж и его систолическая функция. При ЛГ ПЖ часто дилатирован со снижением систолической функции. ТР может быть вторичной по отношению к дисфункции ПЖ и дилатации кольца или может быть вызвана ревматическим поражением ТК. Также важна всесторонняя оценка состояния АК (анатомическая и функциональная), т.к. он поражается у = 30% больных с митральным стенозом.

Если информации, полученной после ТТЭхоКГ, недостаточно, необходимао провести ЧПЭхоКГ. ЧПЭхоКГ также нужна для исключения тромбоза ЛП и оценки тяжести МР, когда планируют чрескожную БМВ. Однако морфологию МК лучше всего оценивать с помощью ТТЭхоКГ. При ЧПЭхоКГ редко удается получить изображение по короткой оси клапана, что нужно для оценки симметричности и кальцификации комиссур. Кроме того, при этом подходе подклапанная область часто затемнена более проксимально расположенными створками клапана.

Почти у всех пациентов с митральным стенозом детальные ЭхоКГ, включая двухмерную ЭхоКГ (ТТЭхоКГ или ЧПЭхоКГ), допплеровское исследование и визуализацию кровотока с помощью цветовой допплерографии, предоставляют достаточную информацию для планирования терапии без проведения катетеризации сердца.

Эхокардиография при митральном стенозе
Двухмерная ЭхоКГ в парастернальной позиции по длинной оси (А) и по короткой оси (Б), показывающая характерные признаки ревматического митрального стеноза.
Отмечено сращение комиссур, что приводит к выбуханию створки (стрелка на А) и уменьшению площади отверстия МК (ПоМК) (стрелка на Б).
У данного пациента относительно тонкие, подвижные створки с невыраженным подклапанным поражением.
Ао — аорта; ЛЖ—левый желудочек; ЛП — левое предсердие.

б) Нагрузочные тесты с доплеровской эхокардиографией (ДЭхоКГ). Нагрузочные тесты полезны для установления уровня физической подготовки и выявления скрытых кардиальных симптомов. Тесты с физической нагрузкой можно комбинировать с ДЭхоКГ для оценки гемодинамики во время нагрузки и с помощью допплерографии, выполненной в покое после прекращения нагрузки.

Нагрузочные тесты с допплерографией рекомендуются, когда есть противоречие между данными ЭхоКГ в покое и тяжестью клинических симптомов.

Полезные параметры при проведении нагрузочных проб:
(1) продолжительность нагрузки;
(2) уровни АД и ЧСС;
(3) изменение среднего трансмитрального градиента;
(4) повышение легочного давления по сравнению с ожидаемыми нормальными изменениями.

Повышение систолического легочного давления более 60 мм рт. с г. в ответ на нагрузку является ключевым моментом в принятии решения о терапии.

в) Электрокардиография при митральном стенозе. ЭКГ — относительно нечувствительный метод диагностики легкого митрального стеноза, но имеет характерные изменения при умеренной или тяжелой обструкции. Увеличение ЛП (продолжительность P-волны во отведении II > 0,12 сек и/или ось P-волны между +45 и -30°) является главным признаком митрального стеноза на ЭКГ. Этот признак присутствует у 90% пациентов с выраженным митральным стенозом и синусовым ритмом. Признаки увеличения ЛП на ЭКГ наиболее тесно коррелируют с объемом предсердия, а не с давлением в нем, и часто регрессируют после успешной вальвулотомии.

ФП обычно развивается при увеличении ЛП и связана с размерами его полости, степенью фиброза миокарда ЛП, продолжительностью атриомегалии и возрастом пациента.

Наличие или отсутствие признаков ГПЖ на ЭКГ в значительной степени зависит от уровня систолического давления в ПЖ. Около 50% пациентов с систолическим давлением в ПЖ между 70 и 100 мм рт. ст. имеют признаки ГПЖ на ЭКГ, включая среднюю ось комплекса QRS > 80° во фронтальной плоскости и соотношение R : S > 1 в отведении V1. У других пациентов с этой степенью ЛГ отсутствуют явные признаки ГПЖ, но соотношение R : S от правых к средним прекордиальным отведениям не увеличивается. Когда систолическое давление в ПЖ у пациентов с изолированным или превалирующим митральным стенозом больше 100 мм рт. ст., признаки ГПЖ на ЭКГ обнаруживаются довольно постоянно.

ЭКГ при гипетрофии левого желудочка сердца

г) Рентгенография при митральном стенозе. Хотя тень сердца во фронтальной проекции может быть нормальной, у пациентов с гемодинамически значимым митральным стенозом почти всегда есть признаки увеличения ЛП в боковой и левой передней косой проекциях. Крайне высокая степень увеличения ЛП при изолированном митральном стенозе наблюдается редко; если она есть, то обычно присутствует тяжелая MR У пациентов с тяжелым митральным стенозом обычно наблюдается увеличение ЛА, ПЖ, ПП и ЛП. Иногда на рентгенограмме грудной клетки видна кальцификация МК, но чаще для ее определения необходима флюороскопия.

Рентгенологические изменения в легких косвенно отражают тяжесть митрального стеноза. Интерстициальный отек (показатель тяжести митральной обструкции) проявляется в виде В-линий Kerley (плотные короткие горизонтальные линии, обычно видимые в реберно-диафрагмальных углах). Эти изменения обнаруживаются у 30% пациентов с ДЗЛА < 20 мм рт. ст. в покое и у 70% — с ДЗЛА > 20 мм рт. ст. Тяжелая, длительно существующая митральная обструкция часто проявляется А-линиями Kerley (прямые плотные линии до 4 см в длину, идущие по направлению к корню легкого), а также признаками гемосидероза легких и оссификацией паренхимы (редко). Отек легких наблюдается нечасто.

д) Катетеризация сердца при митральном стенозе. Давление в ЛП и ЛЖ, измеренное при катетеризации, отражает ожидаемые изменения гемодинамики и позволяет определить средний трансмитральный градиент давления, трансмитральный объем кровотока, рассчитать площадь отверстия клапана по формуле Gorlin. Катетеризация сердца в диагностических целях необходима, когда ЭхоКГ недостаточно информативна или когда ее результаты противоречат клиническим данным. В настоящее время катетеризацию сердца используют для мониторинга перед, во время и после чрескожной БМВ. Рутинная диагностическая катетеризация сердца для оценки митрального стеноза не рекомендуется.

- Читать "Течение и прогноз митрального стеноза"

Оглавление темы "Митральный стеноз.":
  1. Митральный стеноз - причины и механизмы развития
  2. Кровоток при митральном стенозе и изменения сердца
  3. Симптомы и клиника митрального стеноза у пациента
  4. Тоны и шумы сердца при аускультации митрального стеноза
  5. Методы обследования при митральном стенозе
  6. Течение и прогноз митрального стеноза
  7. Лечение митрального стеноза без операции лекарствами
  8. Операции при митральном стенозе и их эффективность

Если остались вопросы - смело задавайте: