Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Течение и прогноз митрального стеноза

а) Время между острой ревматической лихорадкой и обструкцией митрального клапана при митральном стенозе. В таких климатических зонах, как США и Западная Европа, у пациентов с острой ревматической лихорадкой бессимптомный период составляет в среднем 15-20 лет до митрального стеноза. Затем в течение 5-10 лет у большинства пациентов отмечается прогрессирование от легкой физической усталости (например, II ФК NYHA) до физической нетрудоспособности (например, III или IV ФК NYHA).

У пациентов в тропических и субтропических зонах, у полинезийцев и эскимосов Аляски прогрессирование идет намного быстрее.

В Индии критический митральный стеноз может проявиться как в детском, так и в подростковом возрасте (от 6 до 12 лет).

В Северной Америке и Западной Европе прогрессированне заболевания идет медленно и симптомы появляются наиболее часто в возрасте между 45 и 65 годами. Наиболее вероятная причина таких различий — относительная распространенность ревматической лихорадки и отсутствие первичной и вторичной профилактики, приводящее к рецидивирующим эпизодам и рубцеванию клапана.

Ревматизм и митральный стеноз
Интервал времени между активным ревматизмом и клиническими симптомами поражения клапанов у 177 пациентов с митральным стенозом (желтый цвет)
и у 121 пациента с аортальным стенозом (голубой цвет).

б) Прогрессирование гемодинамических нарушений при митральном стенозе. Приведены данные серийных ЭхоКГ о скорости прогрессирования гемодинамических нарушений у пациентов с легким митральным стенозом. В двух самых больших сериях наблюдение в общей сложности 153 взрослых продолжалось в среднем чуть больше 3 лет (средний возраст больных 60 лет), от 75 до 85% составили женщины. Начальная площадь отверстия МК была 1,7 ± 0,6 см2, прогрессирование процесса приводило к уменьшению площади отверстия клапана на 0,09 см2 в год.

У 30% пациентов было выявлено быстрое прогрессирование — уменьшение площади отверстия клапана более чем на 0,1 см2 в год. Эти данные относятся к пожилым пациентам с митральным стенозом в развитых странах. О скорости прогрессирования гемодинамических нарушений при ревматическом митральном стенозе в слаборазвитых странах, где возраст, в котором заболевание манифестирует, намного меньше, данных мало.

в) Прогноз митрального стеноза. Данные о естественном течении в дохирургическую эпоху показывают, что пациенты с симптомами митрального стеноза имеют плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 62% среди пациентов с митральным стенозом и III ФК NYHA и только 15% — с IV ФК. Данные о неоперированных пациентах в хирургическую эру близки: 5-летняя выживаемость только у 44% симптомных пациентов, которые отказались от вальвулотомии.

В целом клинический прогноз намного лучше у пациентов, которым проводят хирургическое или чрескожное вмешательство с целью уменьшения клапанной обструкции в соответствии с современными рекомендациями. Однако продолжительность жизни короче но сравнению с ожидаемой по возрасту в значительной степени из-за осложнений болезни (ФП, системных эмболий, ЛГ) и побочных эффектов терапии (например, антикоагулянтами при искусственном клапане).

г) Осложнения митрального стеноза:

1. Фибрилляция предсердий (ФП). ФП — самое частое осложнение митрального стеноза. Распространенность ФП среди пациентов с митральным стенозом ассоциируется как с тяжестью клапанной обструкции, так и с возрастом пациентов. В исторических сериях ФП наблюдалась у 17% пациентов в возрасте от 21 до 30 лет, у 45% — в возрасте от 31 до 40 лет, у 60% — в возрасте от 41 до 50 лет и у 80% пациентов старше 51 года. Даже при тяжелом стенозе распространенность ФП была связана с возрастом.

В совсем недавних исследованиях БМВ распространенность ФП варьировала от 4% (в исследовании 600 пациентов из Индии при среднем возрасте 27 лет) и 27% (в исследовании 4832 пациентов из Китая при среднем возрасте 37 лет) до 40% (в исследовании 1024 пациентов из Франции при среднем возрасте 49 лет). Если частота сокращений желудочков хорошо не контролируется, ФП может ускорить или ухудшить симптомы, вызванные утратой вклада предсердий в наполнение желудочков и укорочением периода их диастолического наполнения.

Кроме того, ФП предрасполагает к образованию тромбов в ЛП и эпизодам системных эмболий. ФП ухудшает прогноз у пациентов с митральным стенозом по сравнению с общей популяцией. У пациентов с ФП и митральным стенозом 5-летняя выживаемость составляет только 64% по сравнению с 85% у пациентов с ФП без митрального стеноза.

2. Эмболии при митральном стенозе. Системные эмболии у пациентов с митральным стенозом обусловлены образованием тромбов в ЛП. Системные эмболии наиболее часто возникают у пациентов с ФП, но у 20% пациентов с митральным стенозом и эпизодом системной эмболии был синусовый ритм. При эмболии у пациентов с синусовым ритмом следует помнить о возможности транзиторной ФП или инфекционного эндокардита. Однако у 45% пациентов с митральным стенозом и нормальным синусовым ритмом на ЧПЭхоКГ наблюдается заметное спонтанное контрастирование ЛП (маркер риска эмболий).

Предсердные тромбы регистрируют у незначительного количества пациентов с митральным стенозом и синусовым ритмом, но у многих пациентов с впервые возникшей ФП обнаруживаются тромбы в ЛП. Возможно, утрата сократительной функции ушка ЛП, несмотря на сохранность синусового ритма па ЭКГ, ведет к стазу кровотока и образованию тромбов.

Риск развития эмболий прямо пропорционально коррелирует с возрастом пациентов и размерами ЛП и обратно пропорционально — с величиной СВ. До хирургического лечения это серьезное осложнение митрального стеноза развивалось по крайней мере у 20% пациентов. До эры антикоагулянтной терапии и хирургического лечения причинами 25% летальных исходов у пациентов с болезнью МК были системные эмболии.

В 50% клинических случаев эмболия обнаруживается в церебральных сосудах. Коронарные эмболии могут приводить к ИМ и/или стенокардии, а почечные эмболии могут быть причиной системной гипертензии. У 25% пациентов с этими осложнениями эмболия была рецидивирующей и множественной. Редко в ЛП развивается массивный тромбоз, приводящий к образованию на клапане шаровидного тромба на ножке, который может усугубить обструкцию пути оттока из ЛП в определенном положении тела и вызвать внезапную смерть. Аналогичный исход возможен у пациентов со свободно флотирующим тромбом в ЛП.

Эти два состояния обычно характеризуются вариабельностью физикальных данных, часто при изменении положения тела, и очень опасны (необходимо хирургическое вмешательство, часто по экстренным показаниям).

3. Инфекционный эндокарди при митральном стенозе. Митральный стеноз является предрасполагающим фактором развития эндокардита менее чем в 1% клинических наблюдений эндокардита. Оценочный риск эндокардита у пациентов с митральным стенозом составляет 0,17 эпизода на 1000 пациенто-лет (намного ниже, чем у пациентов с МР или поражением АК).

Течение митрального стеноза
Естественное течение изолированного митрального стеноза (сплошная голубая линия) или митральной регургитации (сплошная фиолетовая линия) у 159 пациентов,
которые не были прооперированы (даже когда операция была показана), по сравнению с пациентами,
которым выполнили протезирование клапана по поводу митрального стеноза (пунктирная голубая линия) или митральной регургитации (пунктирная фиолетовая линия).
Ожидаемая выживаемость при отсутствии поражения МК показана на верхней кривой (пунктирная черная линия).
В скобках указано количество пациентов.

- Читать "Лечение митрального стеноза без операции лекарствами"

Оглавление темы "Митральный стеноз.":
  1. Митральный стеноз - причины и механизмы развития
  2. Кровоток при митральном стенозе и изменения сердца
  3. Симптомы и клиника митрального стеноза у пациента
  4. Тоны и шумы сердца при аускультации митрального стеноза
  5. Методы обследования при митральном стенозе
  6. Течение и прогноз митрального стеноза
  7. Лечение митрального стеноза без операции лекарствами
  8. Операции при митральном стенозе и их эффективность

Если остались вопросы - смело задавайте: