Консервативное лечение митрального стеноза направлено прежде всего на:
(1) профилактику последствий ревматической лихорадки;
(2) профилактику и лечение осложнений митрального стеноза;
(3) мониторинг прогрессирования заболевания, что позволяет осуществить нужное вмешательство в оптимальный период времени.

Пациенты с митральным стенозом, вызванным ревматической болезнью сердца, в соответствии с установленными рекомендациями должны получать пенициллин в целях профилактики инфекции β-гемолитическим стрептококком, чтобы предупредить рецидив ревматической лихорадки. Антибиотикипрофилактика инфекционного эндокардита больше не рекомендуется. У пациентов с клапанной болезнью сердца анемии и инфекции следует лечить быстро и «агрессивно», однако кровь для посева нужно брать до начала антибиотикотерапии, т.к. проявления эндокардита часто ошибочно принимают за некардиальную инфекцию.

Для профилактики системных эмболий у пациентов с митральным стенозом и ФП (постоянной или пароксизмальной) и любыми предшествующими эмболическими эпизодами (даже при наличии синусового ритма) и у лиц с задокументированным тромбом в ЛП показана антикоагулянтная терапия. Назначение антикоагулянтов также может рассматриваться при тяжелом митральном стенозе и синусовом ритме в случаях выраженного увеличения ЛП (> 55 мм) или при спонтанном контрастировании во время ЭхоКГ. Лечение варфарином используют для поддержания международного нормализованного отношения (МНО) между 2 и 3.

Бессимптомных пациентов с легкой или умеренной ревматической болезнью МК следует подвергать физикальному обследованию ежегодно и выполнять ЭхоКГ каждые 3-5 лет при легком стенозе, каждые 1-2 года — при умеренном стенозе и ежегодно — при тяжелом митральном стенозе. При любом изменении симптомов или признаков нужна более частая оценка. Всем пациентам с тяжелым митральным стенозом следует рекомендовать избегать больших физических нагрузок.

У пациентов с тяжелым митральным стенозом и сохраняющимися симптомами после вмешательства либо у пациентов, которым вмешательство провести невозможно, лекарственная терапия диуретиками внутрь и ограничение потребления натрия могут улучшить симптоматику.

Прием дигиталиса пациентами с митральным стенозом и синусовым ритмом не влияет на гемодинамику и обычно не приносит пользы, но эти препараты эффективны в урежении желудочкового ритма у пациентов с ФП и лечении пациентов с правожелудочковой недостаточностью. Кровохарканье лечат средствами, предназначенными для уменьшения легочного венозного давления, включая успокаивающие и мощные диуретики, также пациенту рекомендуется занять полусидячее положение в кровати. β-Блокаторы и антагонисты кальция, замедляющие ритм, могут повысить физическую способность за счет уменьшения ЧСС у пациентов с синусовым ритмом и особенно у пациентов с ФП.

Лечение аритмий при митральном стенозе. Фибрилляция предсердий (ФП) — частое осложнение тяжелого митрального стеноза. Лечение ФП у пациентов с митральным стенозом аналогично лечению ФП любого другого генеза. Однако у пациентов с митральным стенозом труднее восстановить и поддерживать синусовый ритм из-за перегрузки давлением ЛП в сочетании с влиянием ревматического процесса на ткань предсердия и проводящую систему.

Неотложное лечение ФП включает в/в введение гепарина, а затем прием варфарина внутрь. Скорость желудочкового ритма должна быть замедлена в соответствии с рекомендациями American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) по лечению ФП: первоначально в/в β-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция, затем эти препараты внутрь для долгосрочного контроля ритма. При неэффективности этих препаратов или в случае необходимости дополнительного контроля частоты ритма можно рассмотреть назначение дигоксина или амиодарона.

У пациентов с сопутствующей дисфункцией ЛЖ и у лиц с сидячим образом жизни для долговременного лечения ФП можно использовать один дигоксин. Следует попытаться восстановить синусовый ритм путем комбинации лекарственной терапии с кардиоверсией. Если кардиоверсию планируют у пациентов, у которых ФП длится более 24 час, перед проведением процедуры показана антикоагулянтная терапия варфарином в течение более 3 нед. Альтернативно, если ЧПЭхоКГ не выявляет тромбы в ЛП, можно выполнить немедленную кардиоверсию, предусмотрев эффективную антикоагулянтную терапию путем в/в введения гепарина перед и во время процедуры, а затем назначить варфарин внутрь по крайней мере в течение 1 мес после кардиоверсии.

Пароксизмальная ФП и повторные эпизоды ФП, спонтанные или вызванные, несут риск эмболий. Пациентам, у которых не удается восстановить или поддерживать синусовый ритм, для поддержания частоты желудочкового ритма 60 уд/мин в покое назначают дигиталис. Если это невозможно, добавляют малые дозы β-блокаторов, например атенолола (25 мг/сут) или метопролола (50-100 мг/сут). β-Блокаторы особенно полезны для профилактики частого желудочкового ритма, возникающего в ответ на нагрузку. Если удерживать синусовый ритм во время лечения на адекватных дозах антиаритмических средств не удается, многократные повторные кардиоверсии не показаны.

Пациентам с хронической ФП, которым было проведено восстановление МК или его протезирование, можно выполнить процедуру Maze. У > 80% пациентов после вмешательства может поддерживаться синусовый ритм и сохраняться нормальная предсердная функция, включая адекватную частоту у пациентов со значительным увеличением ЛП. Ранняя чрескожная вальвулотомия может предупредить развитие ФП.

- Читать "Операции при митральном стенозе и их эффективность"

1. Митральный стеноз - причины и механизмы развития
2. Кровоток при митральном стенозе и изменения сердца
3. Симптомы и клиника митрального стеноза у пациента
4. Тоны и шумы сердца при аускультации митрального стеноза
5. Методы обследования при митральном стенозе
6. Течение и прогноз митрального стеноза
7. Лечение митрального стеноза без операции лекарствами
8. Операции при митральном стенозе и их эффективность