Фактически любой бактериальный агент может вызвать дисфункцию миокарда. Это также происходит в случае активации медиаторов воспаления посредством специфических взаимодействий с toll-подобными рецепторами 2 и 4, бактериальной инвазии, формирования микроабсцесса, а также выработки токсинов патогенным микроорганизмом. Другие клинические проявления инфекции маскируют вовлечение миокарда в воспалительный процесс.

Соответственно, клиницист всегда должен помнить о возможности вовлечения сердца при системных бактериальных инфекциях.

а) Клостридиальная инфекция как причина миокардита. Вовлечение сердца типично для пациентов с клостридиальной инфекцией и иолиорганным поражением. Повреждение миокарда происходит в результате выработки бактериями токсина, что проявляется появлением пузырьков в ткани миокарда. Воспалительный инфильтрат обычно отсутствует. Clostridium perfringens может приводить к образованию миокардиального абсцесса с перфорацией миокарда и развитием в итоге гнойного перикардита.

б) Дифтерия как причина миокардита. Поражение миокарда является серьезным осложнением дифтерии и наблюдается в 50% случаев. Поражение миокарда — наиболее распространенная причина летального исхода при данной инфекции (в 50% случаев смерти было установлено поражение сердца). Сердце повреждается в результате высвобождения токсина, который ингибирует синтез белков и препятствует переносу аминокислот от растворимой рибонуклеиновой кислоты (РНК) на строящиеся полипентидные цепочки.

Этот токсин, по всей видимости, обладает специфическим сродством к проводящей системе сердца. Вводить антитоксин необходимо максимально быстро, терапия антибиотиками считается менее срочным вмешательством. Развитие полной АВ-блокады — грозное осложнение, при котором уровень смертности остается высоким, несмотря на трансвенозную установку ИВР.

в) Стрептококковая инфекция как причина миокардита. Наиболее частым поражением сердца после инфицирования β-гемолитическим стрептококком является острый ревматический кардит. Поражение сердца стрептококком также может приводить к развитию миокардита, который отличается от острого ревматического кардита. Миокардит характеризуется образованием интерстициального инфильтрата, состоящего из одноядерных клеток с редкими полиморфно-ядерными лейкоцитами; сам инфильтрат может быть локальным или диффузным. Часто наблюдаются отклонения на ЭКГ, включая удлинение интервалов PR и QT. В редких случаях возможны нарушения проводимости, аритмии и внезапная смерть.

г) Туберкулез как причина миокардита. Поражение миокарда Mycobacterium tuberculosis (не в случае туберкулезного перикардита) встречается редко и происходит посредством гематогенного или лимфогенного распространения либо непосредственно из зараженных структур. Поражение миокарда при туберкулезе может привести к развитию узловой, милиарной или инфильтративной формы заболевания. Иногда возможны аритмии, включая ФП и ЖТ, полная АВ-блокада, а также СН, аневризма ЛЖ и внезапная смерть.

д) Болезнь Whipple. Несмотря на то что явное поражение миокарда выявляют нечасто, с поражением сердца нередко ассоциируется болезнь Whipple (кишечная липодистрофия). Периодически у пациента с этим заболеванием могут обнаруживать в миокарде, перикарде, КА и клапанах сердца PAS-положительные макрофаги. Электронная микроскопия выявляет палочковидные образования в миокарде, сходные с обнаруженными в тонком кишечнике, которые представляют собой этиологический агент данного заболевания — Tropheryma whippelii (грамотрицательную палочку, относящуюся к актиномицетам). Могут присутствовать воспалительный инфильтрат и участки фиброза. Фиброз клапанов может быть достаточно серьезным и привести к аортальной регургитации и митральному стенозу.

Данное состояние обычно бессимптомно, но на ЭКГ могут быть неспецифические изменения. Возможны систолические шумы, перикардит, полная блокада сердца, а также ХСН. При лечении основного заболевания эффективна терапия антибиотиками, но могут происходить рецидивы, часто более чем через 2 года после постановки диагноза.

е) Инфекции сердца, вызванные спирохетами. Болезнь Lyme вызывают спирохеты, передаваемые клещами, — Borrelia burgdorferi. Обычно заболевание начинается в летние месяцы и проявляется характерной сыпью (хронической мигрирующей эритемой), за которой следуют острое поражение нервной системы, суставов, сердца (кардит Lyme), которое обычно имеет незначительные последствия в дальнейшем. У = 10% пациентов с болезнью Lyme диагностируют преходящее поражение сердца, проявляющееся чаще всего АВ-блокадой разных степеней.

Синкопе, вызванные полной блокадой сердца, происходят часто, т.к. нередко наблюдается ассоциированное подавление желудочковых замещающих ритмов. Обычно бессимптомны и преходящи диффузные отклонения сегмента ST и зубца Т. Положительное сканирование с галлием ассоциируется с поражением сердца, а обнаружение спирохет в биопсии пациентов с кардитом Lyme предполагает прямое действие спирохет на сердце. Больных с АВ-блокадой II степени или с полной блокадой сердца следует госпитализировать и провести непрерывное мониторирование ЭКГ. Для больных с высокой степенью блокады может понадобиться трансвенозная установка временного ИВР (на неделю или дольше).

Несмотря на то что эффективность антибиотиков при кардите Lyme не установлена, клиницисты их рутинно используют. Есть и антибиотики для в/в введения, при малой степени поражения сердца можно применять пероральные препараты. Считается, что лечение ранних проявлений заболевания предотвратит поздние осложнения.

- Читать "Болезнь Chagas (трипаносомоз) как причина миокардита"

1. Частота и распространенность миокардита
2. Вирусы вызывающие миокардит у человека
3. Бактерии вызывающие миокардит у человека
4. Болезнь Chagas (трипаносомоз) как причина миокардита
5. Эхинококк как причина миокардита
6. Трихинеллез (Trichinella spiralis) как причина миокардита
7. Вакцины и лекарства как причина миокардита
8. Физические причины миокардита - радиация, тепловой удар, гипотермия
9. Механизмы развития (патогенез) миокардита
10. Симптомы и клиника миокардита