Миокардит — это воспаление сердечной мышцы. Наиболее распространенными причинами миокардита являются разные инфекционные факторы, например вирусы и паразиты, и аутоиммунные заболевания. Вирусный миокардит, вероятно, встречается чаще, чем его диагностируют, в большой степени из-за многообразия проявлений и необходимости биопсии для патоморфологического подтверждения.

Доступность новых диагностических возможностей, таких как кардиальная магнитно-резонансная томография (КМРТ), поможет увеличить вероятность правильной диагностики заболевания в случаях подозрения на миокардит. Новые методы молекулярного исследования, позволяющие вирусный геном в тканях сердца, также помогают определить истинную этиологию.

Миокардит является классическим примером повреждения сердца, за которым следует иммунный ответ организма в виде воспаления. Относительная частота выявления вирусной этиологии миокардита постоянно растет по мере того, как появляются новые диагностические средства, основанные на молекулярной эпидемиологии. Важно отметить, что иммунный ответ организма может быть избыточным или недостаточным, т.е. воспаление может разрушить ткани сердца в результате остро развивающегося процесса или стать вялотекущим и привести к трансформации тканей, что может стать причиной ДКМП, СН или летального исхода.

В отношении миокардита необходима повышенная степень подозрения с использованием диагностических критериев. К счастью для большинства пациентов, миокардит является самоограничивающимся воспалением, если обеспечены необходимая терапия и соответствующее наблюдение.

На практике после вирусного миокардита выздоравливают 30% пациентов, у 30% наблюдается небольшая степень дисфункции сердца, а у оставшихся состояние ухудшается и может понадобиться «агрессивная» терапия вплоть до трансплантации. Из-за высоких шансов полного выздоровления «агрессивное» лечение, включающее использование левожелудочкового устройства вспомогательного кровообращения (ЛЖУВК), назначают пациентам только при серьезном гемодинамическом риске.

По мере роста понимания патофизиологии заболевания и появления новых методов лечения прогноз при миокардите продолжает улучшаться.

Воспалительный процесс в сердечной мышце можно обнаружить при любых повреждениях сердца, включая ишемию, механическую травму и генетические КМП. Однако классической формой миокардита является воспаление миокарда либо в результате воздействия внешних антигенов, например вирусов, бактерий, паразитов или лекарственных препаратов, либо вследствие действия таких внутренних пусковых факторов, как аутоиммунная реакция на собственные антигены.

Традиционные критерии Dallas для диагностики миокардита включают наличие воспалительных клеток и некроза миоцитов на одном и том же срезе при анализе биопсии миокарда. Пограничный миокардит характеризуется наличием воспалительного инфильтрата без некроза миокарда. Однако критерии Dallas были подвергнуты критике за их ограниченность и малую воспроизводимость. Впоследствии появилось более широкое определение миокардита, подразумевающее присутствие вирусного генома или молекулярных маркеров активации иммунной системы, но прийти к единому мнению по этим дополнительным показателям не удалось.

Становится понятно, почему истинный уровень распространенности миокардита установить сложно: используют различные критерии включения и разные диагностические критерии. По одной из оценок, заболеваемость миокардитом составляет от 8 до 10 случаев на 100 тыс. населения. Однако из-за невозможности установить точный диагноз и выявить субклинические случаи многие летальные исходы, наступившие в результате миокардита, остаются не распознанными. Выявление миокардита в серии последовательных аутопсий составляет от 1 до 5 случаев на 100 исследуемых.

В недавно проведенных патологических исследованиях есть указания на большую частоту миокардита среди внезапно умерших взрослых молодых людей (8,6%). Среди пациентов только с идиопатической ДКМП миокардит обнаруживается в 10-40% случаев. Вероятно, на практике в большом количестве случаев миокардит не подозревают, что приводит к летальному исходу или развитию тяжелой СН.

а) Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). ДКМП относится к нарушениям функции сердечной мышцы в результате увеличения внутреннего диаметра полости ЛЖ, т.е. нарушение функции сердца не связано с явным ишемическим его поражением. В 30% случаев ДКМП может обусловливать единичная генная мутация, ведущая к появлению дефектов в цитоскелете, связанных с актином, комплексом дистрофина, плакоглобином или ламинином. Миокардит также может предшествовать и вызывать ДКМП с расширением желудочка вследствие индуцированной воспалением гибели миоцитов и интерстициального фиброза.

Вирусы типа вируса Coxsackie могут привести к появлению протеолитических ферментов, которые напрямую преобразуют такие компоненты цитоскелета, как дистрофиновый комплекс сердечной ткани, что ведет к расширению желудочка. ДКМП характеризуется относительно плохим прогнозом и является в мире одним из самых распространенных показаний к трансплантации сердца.

б) Эпидемиология миокардита. Миокардит чаще был диагнозом исключения, чем специфическим диагнозом. Однако распространенность миокардита растет с появлением новых молекулярно-диагностических технологий (вместо наличия воспалительного инфильтрата при биопсии миокарда). Например, недавние серии биопсий в Германии показали, что у значительного количества пациентов с классическим миокардитом при биопсии миокарда чаще выявляли наличие вирусного генома, чем воспалительный инфильтрат, как того требуют критерии Dallas.

В данных исследованиях среди 245 пациентов с ДКМП положительная реакция на присутствие вируса при ПЦР была выявлена у 67% пациентов, но, что удивительно, ни у одного из них при биопсии не было обнаружено воспалительного инфильтрата в миокарде, что позволило бы диагностировать миокардит в соответствии с критериями Dallas.

Между тем увеличение распространенности ВИЧ-инфекции и рост выживаемости пациентов со СПИДом привели к появлению нового, ВИЧ-ассоциированного миокардита. Это состояние ассоциируется с плохим прогнозом и многочисленными хроническими заболеваниями, присутствующими одновременно.

в) Изменения этиологии и географического распространения миокардита. Этиологические агенты, ответственные за развитие миокардита, меняются не только во времени, но и географически по всему земному шару. Ранее наиболее распространенным этиологическим агентом миокардита во всем мире были энтеровирусы с преобладанием вируса Coxsackie. Однако недавние исследования показали, что традиционное доминирование вируса Coxsackie было замещено более широким спектром факторов вирусной этиологии, включая аденовирусы, парвовирусы и цитомегаловирусы. В разных регионах мира прослеживается определенный вирусный профиль.

Недавно в Европе при серии биопсий у 245 пациентов с ДКМП был обнаружен положительный результат на парвовирус В19 в 51,4% случаев, на вирус герпеса человека типа 6 — в 21,6%, на энтеровирусы — в 9,4% и на аденовирусы — в 1,6% случаев. Интересно, что в 27,3% случаев отмечались множествен ные инфекции. Напротив, Bowles и Towbin, проанализировав результаты биопсий 624 пациентов с помощью ПЦР, установили, что общая вирусная позитивность составила 38% (или 239/624), в 22,8% случаев был положительный результат на аденовирусы, в 13,6% — на энтеровирусы и только в 1% случаев — на парвовирус.

В этой группе пациенты были моложе, проживали в основном в Северной Америке и имели ярко выраженный вирусный профиль. Между тем в Японии в этиологическом профиле преобладает инфицирование сердца вирусом гепатита С, особенно в связи с ГКМП. Антитела и геном вируса гепатита С были определены в сыворотке и биопсии миокарда пациентов с миокардитом. Наиболее типичной причиной развития ДКМП в странах третьего мира является болезнь Chagas — воспалительный миокардит, вызываемый паразитом Trypanosoma cruzii.

Таким образом, существуют значительные региональные различия в этиологическом профиле миокардита, указывающие на влияние как генетических факторов, так и факторов внешней среды. Некоторые из этих различий могут быть вызваны преобладанием в местной популяции определенных вирусов, другие различия могут быть результатом отличий в определении миокардита и критериях включения.

- Читать "Вирусы вызывающие миокардит у человека"

1. Частота и распространенность миокардита
2. Вирусы вызывающие миокардит у человека
3. Бактерии вызывающие миокардит у человека
4. Болезнь Chagas (трипаносомоз) как причина миокардита
5. Эхинококк как причина миокардита
6. Трихинеллез (Trichinella spiralis) как причина миокардита
7. Вакцины и лекарства как причина миокардита
8. Физические причины миокардита - радиация, тепловой удар, гипотермия
9. Механизмы развития (патогенез) миокардита
10. Симптомы и клиника миокардита