Очень важно отличить констриктивный перикардит от рестриктивной КМП, т.к. лечение этих заболеваний отличается коренным образом, хотя клинические проявления и течение во многом схожи.

Отчетливый перикардиальный щелчок указывает на констрикцию, но выраженный III тон сердца при рестриктивной КМП трудно отличить у постели больного. Наиболее неспецифичными являются изменения на ЭКГ и рентгенограмме. Однако кальцификация перикарда указывает на констриктивный перикардит, в то время как низкий вольтаж комплекса QRS предполагает наличие амилоидоза сердца.

Ценную информацию можно получить с помощью ЭхоКГ. У пациентов с рестриктивной КМП обычно отмечается утолщение стенок желудочков, обусловленное инфильтративным процессом, например амилоидозом.

Заметное увеличение обоих предсердий обычно наблюдается при констрикции. Наиболее важным отличительным признаком констриктивного перикардита является «подпрыгивание» перегородки. Как обсуждалось ранее, перикард при констрикции обычно утолщен, но это трудно оценить с помощью ТТЭхоКГ. Как уже отмечалось, определение толщины перикарда с помощью ЧПЭхоКГ хорошо коррелирует с результатами КТ, хотя ограничено узким полем зрения.

В дифференциальной диагностике также полезны измерения при допплерографии. Существенные респираторные изменения скорости трансмитрального потока (> 25%) наблюдаются при констриктивном перикардите, в то время как при рестриктивной КМП колебания скорости трансмитрального потока составляют < 10%. При рестрикции систолический легочный венозный кровоток заметно снижен, а диастолический повышен, чего не наблюдается при констрикции.

При констрикции отмечается увеличение венозного кровотока в печени на выдохе в противоположность увеличенному кровотоку на вдохе при рестрикции. В дифференциальной диагностике констриктивного перикардита и рестриктивной КМП дополнительными исследованиями являются тканевая допплерография и ЭхоКГ в цветовом М-режиме. Повышенная Е' на митральном кольце при констрикции имеет более высокую чувствительность, чем параметры митрального кровотока.

При катетеризации сердца, как правило, трудно обнаружить гемодинамические различия между констриктивным перикардитом и рестриктивной КМП. Однако внимательное отношение к гемодинамическому профилю обычно позволяет это сделать. При обоих состояниях диастолическое давление в ПЖ и ЛЖ повышено, но при рестриктивной КМП диастолическое давление в ЛЖ обычно выше, чем в ПЖ, по крайней мере на 3-5 мм рт. ст., в то время как при констриктивном перикардите диастолическое давление в ЛЖ и ПЖ обычно близки и редко отличаются больше чем на 3-5 мм рт. ст.

ЛГ обычно наблюдается при рестриктивной кардиомиопатии (КМП), при констриктивном перикардите редко. Абсолютное увеличение диастолического давления в предсердии или желудочке также иногда помогает различить эти два состояния. Крайне высокое давление (> 25 мм рт. ст.) более характерно для рестриктивной КМП.

В дифференциальной диагностике констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии (КМП) полезны КТ и МРТ благодаря их возможности оценить толщину перикарда и определить кальцификацию. Определение кальцификации перикарда и искажения контуров желудочков полезно в постановке правильного диагноза у пациентов, у которых констриктивный перикардит сочетается с нормальной толщиной перикарда.

Часто установить этиологию рестриктивной кардиомиопатии (КМП) помогает эндомиокардиальная биопсия или биопсия жирового слоя брюшной стенки при амилоидозе, однако нормальные результаты биопсии не исключают рестриктивную КМП. В малых сериях уровни МНУП заметно отличались: при рестриктивной КМП они были увеличенными, и при констриктивном перикардите — в норме.

Перечисленные диагностические методы сделали редкой необходимость применения торакотомии для различения констрикции и рестрикции.

Эксудативно-констриктивный перикардит. Многие пациенты с заболеванием перикарда имеют комбинированный синдром, состоящий из выпота, тампонады и констрикции. У таких пациентов часто отмечается подострое начало заболевания.

На ранней стадии может доминировать воспалительный выпот с присоединением констрикции в более позднем периоде. Как отмечалось ранее, таких пациентов часто выявляют по отсутствию нормализации гемодинамики после перикардиоцентеза.

Sagrista-Sauleda и соавт. определили экссудативно-констриктивный перикардит как состояние со снижением перикардиального давления близко к 0 мм рт. ст. и недостаточным снижением давления в ПП как минимум на 50% до уровня ниже 10 мм рт. ст. В их специализированном центре 8% пациентов из тех, кому понадобился перикардиоцентез, имели эти критерии.

Этиология перикардита разнообразная, но самые частые виды — идиопатические, на фоне опухолей, постлучевые и туберкулезные. Данные физикального обследования, изучение гемодинамики и результаты ЭхоКГ часто представляют собой комплекс ассоциированных с выпотом и констрикцией симптомов, которые могут варьировать и прогрессировать со временем.

Для диагностики может понадобиться получение перикардиальной жидкости и выполнение биопсии, если этиология неясна, а перикардиоцентез при данной степени тампонады не планируется. У таких больных, если нет большого выпота, нужно быть осторожным при выполнении закрытого перикардиоцентеза.

Лечение должно соответствовать специфической этиологии, если она установлена. В конечном счете этим больным понадобится перикардэктомия.

- Читать "Методы лечения констриктивного перикардита"

1. Констриктивный перикардит - этиология, патогенез
2. Клиника и диагностика констриктивного перикардита
3. Дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии
4. Методы лечения констриктивного перикардита
5. Вирусный перикардит при ВИЧ - диагностика, лечение
6. Бактериальный перикардит - возбудитель, диагностика, лечение
7. Туберкулезный перикардит - диагностика, лечение
8. Грибковый перикардит - причины, диагностика, лечение
9. Уремический и диализный перикардит - причины, диагностика, лечение
10. Ранний постинфарктный перикардит и синдром Дресслера (Dressler) - причины, диагностика, лечение