Электрокардиография при аритмии сердца

ЭКГ — первичный метод в диагностике аритмии; только результаты ЭФИ, при котором используют внутрисердечные электроды для записи деятельности нескольких областей сердца одновременно, являются более достоверными. Сначала необходимо снять ЭКГ с использованием 12 стандартных отведений.

Длительная непрерывная регистрация с использованием отведения с четкими зубцами Р часто необходима для более тщательного анализа; обычно это одно из нижних отведений (II, III, aVF), иногда V1 или aVR.

ЭКГ, зарегистрированная во время эпизода аритмии, может быть сама по себе диагностически значимой, устраняя необходимость дальнейшего обследования. На рисунке ниже показан алгоритм диагностики определенных тахиаритмий по данным ЭКГ в 12 отведениях.

Самым главным показателем дифференциальной диагностики аритмий является продолжительность комплекса QRS; тахикардия с широким комплексом QRS (> 0,12 сек) — это чаще всего ЖТ, а с узким комплексом QRS (< 0,12 сек) — почти всегда НЖТ, но бывают несовпадения. Следующим важным моментом, не считая ширину комплекса QRS, является изменение зубца Р.

ЭКГ различия тахикардий с широкими комплексами QRS

Если зубцы Р плохо отличимы, то предсердная активность может иногда регистрироваться с помощью установки отведений от правой и левой руки в различных передних грудных отведениях (так называемые отведения Lewis) с помощью эзофагальных электродов или путем проведения внутриполостной регистрации из ПП (последние методы не доступны в большинстве клинических ситуаций).

Может быть полезной эхокардиограмма, визуализирующая сокращения предсердия. Длительная регистрация сердечного ритма может внести неоценимый вклад, если изменения зубца Р происходят во время аритмии (например, при изменении ритма, появлении преждевременных комплексов, внезапном прекращении эффекта от физикальных проб, как было указано ранее).

В отношении аритмий существуют общие вопросы, на которые необходимо ответить; многие из них касаются особенностей зубца Р и подчеркивают важность оценки ЭКГ. Если зубцы Р визуализируются, одинакова ли частота сокращений предсердий и желудочков? Постоянна ли продолжительность интервалов Р-Р и R-R?

Если непостоянна, то действительно ли это согласованное, повторяющееся нарушение регулярности? Каждый ли зубец Р связан с комплексом QRS? Зубец Р предшествует (длинный интервал RP) или следует (короткий интервал RP) за комплексом QRS? Одинакова ли продолжительность интервалов RP и PR? Все зубцы Р и комплексы QRS идентичны? Каково направление зубца Р?

Нормальная ли продолжительность зубца Р, интервалов PR и QT, комплекса QRS? Как только будут получены ответы на эти вопросы, необходимо оценить влияние аритмии на клиническую картину. Нужно ли лечить аритмию, и если да, то как? Для НЖТ с нормальными комплексами QRS будет полезен алгоритм, приведенный на рисунке ниже.

Дифференциация типов наджелудочковой тахикардии
Дифференциальная диагностика различных типов наджелудочковой тахикардии (НЖТ), основанная на длительности предсердной активности (интервалы RP и PR).
Различные типы тахикардии представлены электрокардиографическими моделями с разным положением зубца Р относительно комплекса QRS.
Острия стрелок показывают расположение зубца Р в каждом примере.
АВ — атриовентрикулярная.

Ступенчатая диаграмма. Ступенчатую диаграмму, полученную при ЭКГ, используют для отображения деполяризации и проводимости с целью лучшего понимания сердечного ритма. Прямые или наклонные линии ниже структуры ЭКГ обозначают электрические события, происходящие в различных структурах сердца. Поскольку ЭКГ и, следовательно, ступенчатая диаграмма отражают электрическую деятельность сердца во времени, то проводимость обозначена линиями, отклоняющимися слева направо.

Наклонная линия отражает быструю проводимость, косая линия — более медленную проводимость. Короткая полоска, расположенная перпендикулярно к косой линии, — блокированный импульс. Активность, исходящая из эктопического очага, например экстрасистола, обозначена линиями, исходящими из того же ряда. Об импульсации из синусового узла и его проводимости при определенных обстоятельствах, а также об импульсации из АВУ и его проводимости можно только догадываться, их деятельность не записывается на скалярной ЭКГ.

Большую часть времени у пациентов сохраняется постоянный ритм (например, синусовый, ФП), и только изредка происходят эпизоды аритмии. ЭКГ пациента в покое может помочь в поиске субстрата аритмии (т.е. структурных или физиологических изменений, из-за которых аритмии возникают). Некоторые из них показаны на рисунке ниже.

У большинства пациентов с НЖТ (кроме больных с синдромом WPW) ЭКГ в покое нормальная. Это также относится к большинству пациентов с желудочковыми тахиаритмиями. Таким образом, ЭКГ в покое — не очень чувствительный метод, хотя и способна показать нарушения, возможно причастные к аритмии.

Внутрисердечные сигналы
Внутрисердечные сигналы и ступенчатая диаграмма:
(А) Одиночное сокращение показано в сопровождении внутрисердечных сигналов от синусового узла, правого предсердия, АВ-узла и отделов пучка Гиса и правого желудочка.
(Б) То же сокращение показано в сопровождении ступенчатой диаграммы. Отделы сердца разбиты на сектора, разделенные горизонтальными линиями.
Вертикальные пунктирные линии обозначают начало зубца Р и комплекса QRS.
Обратите внимание на относительно крутые линии (быстрое проведение через предсердие, пучок Гиса и миокард желудочка) и более пологие линии, когда импульс проходит по синусовому узлу и АВ-узлу (медленная проводимость).
(В) Изображение нескольких различных ситуаций, сопровождаемых пояснительными ступенчатыми диаграммами.
Сокращение 1 нормально, как и в (Б); сокращение 2 показало замедление проводимости I степени,
с более постепенным наклоном, чем при нормальном АВ-узловом проведении, что означает очень медленную проводимость в этом месте.
Сокращение 3 — преждевременный предсердный комплекс, отражается перевернутым зубцом Р на ЭКГ.
Сокращение 4 — эктопический импульс, возникающий в пучке Гиса и распространяющийся на желудочки, а также ретроградно через АВ-узел на предсердие.
Сокращение 5 — желудочковый эктопический комплекс, проходящий ретроградно через пучок Гиса и АВ-узел и в предсердие.
(Г) АВ-цикл по Wenckebach (блокада II степени, тип 1).
Интервал PR постепенно увеличивается слева направо, наклон линии в месте АВ-узла постепенно становится менее крутым, пока линия не заканчивается после четвертого зубца Р
(черточка, перпендикулярная к наклонной линии проводимости АВ-узла), затем цикл повторяется.
Потенциалы: А — предсердие; Н — пучок Гиса; V — желудочек; ЭКГ — электрокардиограмма.
ЭКГ нарушения в сосстоянии покоя
Электрографические нарушения в состоянии покоя, которые предполагают потенцирование аритмии.
Отведение V1 показано в каждом примере; на рисунке слева демонстрируется нормальный комплекс в качестве образца.
АВ — атриовентрикулярная; БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса;
ЖТ — желудочковая тахикардия; КМП — кардиомиопатия; НЖТ — наджелудочковая тахикардия;
ПЖ — правый желудочек; ФЖ — фибрилляция желудочков; ФП — фибрилляция предсердий.
ЭКГ диагностика вида тахикардии

- Читать "Проба с физической нагрузкой при аритмии сердца"

Оглавление темы "Диагностика аритмий":
  1. Желудочковая тахикардия по механизму re-entry
  2. Механизм развития синдрома Brugada
  3. Механизм возникновения фибрилляции желудочков (ФЖ)
  4. Сбор анамнеза при аритмии сердца
  5. Физикальное обследование при аритмии сердца
  6. Электрокардиография при аритмии сердца
  7. Проба с физической нагрузкой при аритмии сердца
  8. Длительное ЭКГ-мониторирование по Холтеру в диагностике аритмии
  9. Значение оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР)
  10. Значение турбулентности сердечного ритма (TCP)
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.