Симптомы желудочковой тахикардии (ЖТ) на ЭКГ

Кардиология:

Симптомы желудочковой тахикардии (ЖТ) на ЭКГ

Желудочковая тахикардия (ЖТ) возникает дистальнее бифуркации пучка Гиса в специальной системе проведения или в желудочковой мышце либо в обоих участках ткани. Механизмы нарушения формирования импульса (повышенный автоматизм или триггерная активность) и проведения (re-entry) обсуждались в отдельно статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска). В целом пил ЖТ, прогноз и лечение зависят от наличия у пациента структурных поражений сердца. За исключением пациентов с наследуемыми синдромами ЖТ-ВСС, в отсутствие структурной патологии сердца прогноз у пациентов с ЖТ и ПЖК обычно хороший, но при наличии структурной патологии сердца риск ВСС весьма высок.

а) Изменения на ЭКГ при желудочковой тахикардии. Диагноз «желудочковая тахикардия» ставят при появлении серий из > 3 последовательных ПЖК патологической формы с длительностью, превышающей 120 мсек, при этом вектор ST-T направлен в противоположную сторону от основного комплекса QRS. Интервал R-R может быть одинаковым или варьировать. Пациенты могут иметь разноообразные ЖТ, которые зарождаются в одном и том же или близко лежащих участках, вероятно, с различными выходами. В других случаях может быть несколько источников. Предсердная активность может не зависеть от желудочковой активности, или предсердия могут деполяризоваться от желудочков ретроградно (BA-ассоциация).

В зависимости от типа желудочковой тахикардии (ЖТ) частота сокращений варьирует от 70 до 250 уд/мин, причем начало может быть пароксизмальным (внезапным) или непароксизмальным. Контуры QRS во время ЖТ могут не изменяться (однотипная, мономорфная ЖТ), изменяться случайно (мультиформная, полиморфная, плеоморфная ЖТ) либо более или менее повторяться (тахикардия torsades de pointes). ЖТ может иметь альтернирующие комплексы (двунаправленная ЖТ) или стабильные, но с меняющимся контуром (например, контур ПНПГ меняется на контур ЛНПГ). ЖТ может быть постоянной (длящейся > 30 сек или требующей купирования из-за гемодинамического коллапса) или непостоянной (самостоятельно прекращается менее чем через 30 сек). Обычно для инициирования ЖТ необходима очень ранняя стимуляция электрическим током, в то время как поздние спаренные желудочковые комплексы обычно инициируют ее спонтанное начало.

Иногда сложно найти на ЭКГ различия между НЖТ с аберрациями и ЖТ, т.к. признаки обеих аритмий перекрываются; в определенных условиях НЖТ может иметь такие же критерии, как и ЖТ. Желудочковые комплексы аномальной и удлиненной конфигурации свидетельствуют только о том, что проведение через желудочки аномально. Такие комплексы могут возникать при наджелудочковом ритме в результате уже существующего блока ножки пучка Гиса, аберрантного проведения во время неполного восстановления реполяризации, проведения по ДП и при некоторых других состояниях. Эти комплексы не обязательно демонстрируют область формирования импульса или причину аномального проведения.

Наоборот, эктопические импульсы, берущие начало в желудочке, иногда могут иметь относительно нормальную длительность и форму. Однако ЖТ является наиболее частой причиной тахикардии с широким комплексом QRS. ИМ в анамнезе еще больше подтверждает диагноз.

Во время тахикардии, которая характеризуется аномальными широкими комплексами QRS, регистрация слияния импульсов и захвата импульсов помогает поставить диагноз желудочковой тахикардии (ЖТ). Слияние импульсов свидетельствует об активации желудочка из двух разных участков (с условием, что один из участков расположен в желудочке). Если желудочек сокращается в наджелудочковом ритме при нормальной конфигурации зафиксированного комплекса QRS с интервалом, который короче, чем при тахикардии, утверждение, что наджелудочковое происхождение импульса исключает наджелудочковое происхождение тахикардии, спорно.

АВ-диссоциация долгое время считалась признаком ЖТ. Однако ретроградное BA-проведение желудочкового импульса к предсердию происходит по крайней мере у 25% пациентов. Таким образом, ЖТ может происходить и в отсутствие АВ-диссоциации.

АВ-диссоциация может иногда возникнуть во время НЖТ. Даже если зубцы Р относятся к каждому комплексу QRS, иногда сложно определить, проводится ли P-волна антероградно до следующего комплекса QRS (например, НЖТ с аберрантным и длинным интервалом PR) или ретроградно от предыдущего комплекса QRS (т.е. ЖТ). Однако существует правило, что АВ-диссоциация во время тахикардии с широким комплексом QRS — это достоверное свидетельство того, что тахикардия имеет желудочковое происхождение.

Инициирование и купирование желудочковой тахикардии с помощью запрограммированной стимуляции желудочков:
(А) Два последних желудочковых сокращения с длиной цикла 600 мсек.
Преждевременный стимул S₂ в интервале S₁-S₂ с длиной цикла 260 мсек и преждевременный стимул S3 с длиной цикла 210 мсек инициируют постоянную мономорфную желудочковую тахикардию с длиной цикла 300 мсек.
(Б) Два преждевременных желудочковых стимула (S₁-S₁) создают нестабильную желудочковую тахикардию, которая существует в течение нескольких сокращений с более короткой длиной цикла (230 мсек) и затем прекращается, потом начинается синусовый ритм.
Потенциалы: А — предсердие; H — пучок Гиса; V — желудочек. ИВЕ — электрограмма пучка Гиса; RV — правый желудочек.

б) Различие между желудочковой и наджелудочковой тахикардией. Слияние и захват импульсов и АВ-диссоциация являются значимыми электрографическими признаками для отличия ЖТ от НЖТ с аберрантным проведением, но эти признаки присутствуют не всегда. Признаки, характеризующие НЖА с аберрациями:
(1) начало тахикардии с преждевременным зубцом Р;
(2) очень короткий интервал RP (0,1 сек), часто требующий чреспищеводную регистрацию для обнаружения зубца Р;
(3) конфигурация QRS такая же, как и при наджелудочковом проведении с такой же частотой;
(4) частота зубца Р и QRS и ритм связаны, что свидетельствует о зависимости активации желудочков от перезарядки предсердия (т.е. АВ-блокада Wenckebach);
(5) замедление или прекращение тахикардии при манипуляциях на блуждающем нерве.

Анализ контуров QRS также может помочь при диагностике ЖТ и локализации области ее происхождения. Например, контуры QRS, свидетельствующие о ЖТ, включают левостороннее отклонение оси во фронтальной плоскости и длительность QRS > 140 мсек с нормальной длительностью QRS во время синусового ритма. В прекордиальных отведениях с моделью RS длительность от начала R до нижней точки S > 100 мсек предполагает наличие ЖТ.

Во время желудочковой тахикардии (ЖТ) с БПНПГ видно:
(1) комплекс QRS монофазный или двухфазный в отведении V₁ с начальным углом, отличающимся от синусового комплекса QRS;
(2) амплитуда зубца R в отведении V₁ превышает R’;
(3) маленький зубец R и большой зубец S или модель QS в отведении V6.

При желудочковой тахикардии (ЖТ) с БЛНПГ видно:
(1) ось может быть направлена вправо с отрицательным отклонением в большей степени в отведении V₁, чем в отведении V₆;
(2) широкий удлиненный (> 40 мсек) зубец R в отведении V₁;
(3) маленький зубец Q и большой зубец R или модель QS в отведении V₆.

Слияние и захват импульсов во время желудочковой тахикардии.
Комплекс QRS удлинен, интервал R-R регулярный, за исключением случайно захваченных сокращений (С), которые имеют нормальный контур и являются слегка преждевременными.
Комплексы, средние по контуру, представляют собой слившиеся сокращения (F).
Несмотря на то что предсердная активность не очевидна, во время желудочковой тахикардии присутствует АВ-диссоциация, которая обеспечивает средний захват и слияние сокращений.
III, V₁, V₁— поверхностные отведения.

Комплексы QRS, одинаковые в отведениях V₁-V₆ (либо все отрицательные, либо все положительные), свидетельствуют о желудочковом происхождении, как и наличие ВА-блокады 2 : 1 (правосторонний комплекс QRS в отведениях V₁-V₆ может также возникнуть при проведении по левостороннему ДП).

Наджелудочковые импульсы с аберрациями часто обладают трехфазностью в отведении V₁, начальный вектор аномального комплекса такой же, как и у нормально проводимых импульсов, а широкий комплекс QRS завершает длину короткого цикла после длинного цикла («длиниый-короткий»). Если во время ФП регистрируются постоянное сопряжение, короткие интервалы сопряжения, длинная пауза после аномального сокращения и в основном участки бигеминии, чем последовательные серии аномальных комплексов, — все это свидетельствует о желудочковом происхождении преждевременных комплексов, чем наджелудочковом с аберрациями. Выраженная нерегулярная тахикардия с широким комплексом QRS и ЧСЖ > 200 уд/мин должна заставить врача задуматься о ФП с проведением по ДП. При наличии уже существующей БНПГ тахикардия с широким комплексом и контуром, отличающимся от контура во время синусового ритма, скорее всего, является ЖТ. Основываясь на данных критериях, были предложены несколько алгоритмов, помогающих отличить ЖТ от НЖТ с аберрациями.

Есть исключения из упомянутых критериев, особенно у пациентов с уже существующими синдромами нарушения проводимости и предвозбуждения; при сомнениях следует полагаться на клиническую картину и рассматривать ЭКГ только как одно из нескольких полезных вспомогательных исследований.

Купирование тахикардии путем запуска вагусных рефлексов считается диагностическим признаком НЖТ. Однако ЖТ, особенно возникающую в ВОПЖ, можно остановить тем же способом.

Алгоритм диагностики тахикардии с широким QRS.
АВ — атриовентрикулярный; АВРТ — атриовентрикулярная реципрокная тахикардия; БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса;
БНПГ — блокада ножек пучка Гиса; БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса; ДП — дополнительный путь;
ЖТ — желудочковая тахикардия; НЖТ — наджелудочковая тахикардия.

- Читать "Электрофизиология желудочковой тахикардии (ЖТ) при ЭФИ"

Оглавление темы "Аритмии сердца":