Варианты синдрома преждевременного возбуждения

Кардиология:

Варианты синдрома преждевременного возбуждения

Существуют другие анатомические субстраты, отвечающие за различные проявления на ЭКГ нескольких вариантов синдрома преждевременного возбуждения. Волокна от предсердия к пучку Гиса, обходящие физиологическое замедление по АВ-узлу, называют атриогисиальными путями. Они связаны с коротким интервалом PR и нормальным комплексом QRS. Несмотря на то что они анатомически установлены, электрофизиологическую значимость этих путей в генезе тахикардий с коротким интервалом PR и нормальным комплексом QRS (синдром Lown-Ganong-Levine) еще следует доказать.

Действительно, отсутствуют свидетельства того, что наличие синдрома Lown-Ganong-Levine имеет отношение к атриогисиальному обходному пути.

Другой вариант проведения по ДП — это вариант, связанный атриофасцикулярным и/или нодофасцикулярным ДП. Эти волокна участвуют в особой модели АВ-проведения, иногда называемой проведением Mahaim, которое характеризуется развитием предвозбуждения желудочка (расширенный QRS и короткий интервал HV) с прогрессивным увеличением АВ-интервала в ответ на чрезмерную стимуляцию предсердия, которую можно противопоставить функции обычного ДП, в котором предвозбуждение происходит на фоне коротких АВ-интервалов.

Варианты дополнительных проводящих путей сердца

Поскольку ДП, ответственные за эту модель проведения, обычно входят в правую ножку пучка Гиса, предвозбуждение, как правило, приводит к блокаде ЛНПГ. Этот феномен происходит из-за волокон, идущих от АВ-узла к желудочку, которые называют нодовентрикулярными волокнами (или нодофасцикулярными, если вход скорее в области ПНПГ, чем в миокард желудочков). При нодовентрикулярных соединениях интервал PR может быть нормальным или укороченным, а комплекс QRS сливается. Данная модель предвозбуждения также может возникать в результате атриофасцикулярных ДП.

Эти волокна почти всегда представляют собой дупликатуру АВ-узла и дистальной проводящей системы и располагаются в свободной стенке ПЖ. Апикальный конец лежит рядом с латеральным кольцом ТК, обладает медленным проведением со свойствами, похожими на свойства АВ-узла. После длинного пути дистальная часть этих волокон, проводящая быстро, входит в дистальную часть ПНПГ или в верхушечную область ПЖ. Во время синусового ритма нельзя обнаружить предвозбуждение, но можно выявить при ранней стимуляции предсердия. Обычное отсутствие ретроградного проведения в этих путях ведет только к антидромной АВРТ (тахикардия предвозбуждения), которая характеризуется антероградным проведением но ДП и ретроградным проведением но пути ПНПГ-пучок Гиса-АВ-узел, что делает предсердие необходимой частью контура.

При тахикардии с предвозбуждением присутствуют блокада ЛНПГ, длинный АВ-интервал (из-за пролонгации проведения по ДП) и короткий BA-интервал. Блокада ПНПГ может привести к проаритмии при увеличении длины контура тахикардии (BA-интервал увеличивается из-за задержки ретроградной активации пучка Гиса), и тахикардия может стать постоянной.

У пациентов с атриогисиальным путем комплекс QRS теоретически остается в норме, а короткий интервал АН стабилизируется или несколько увеличивается во время стимуляции предсердия с большей частотой. Такой ответ встречается не часто. Быстрая стимуляция предсердия у пациентов с нодовентрикулярными или подофасцикулярными соединениями укорачивает интервал НА и расширяет комплекс QRS, контур которого становится таким же, как при блокаде ЛНПГ, но в отличие пациентов с АВ-соединением АВ-интервал также увеличивается. У пациентов с фасцикуловентрикулярными соединениями интервал HV остается коротким, а комплекс QRS не изменен и имеет признаки патологии во время быстрой стимуляции предсердия.

Схемы дополнительных проводящих путей сердца

Схематическое изображение дополнительных путей.
(А) Обычный атриовентрикулярный дополнительный путь, который является причиной большинства клинических проявлений тахикардии, связанной с синдромом WPW.
(Б) Очень редкий атриогисиальный дополнительный путь. Данный вариант анатомического строения, который можно обнаружить гистопатологически, характерен для синдрома Lown—Ganong—Levine.
(В) Нодовентрикулярные пути, при которых антероградное проведение идет вниз по дополнительному пути, ретроградное проведение — вдоль ножки пучка, пучка Гиса и АВ-узла.
(Г) Фасцикуловентрикулярные соединения, которые, как считают, не играют существенной роли в генезе тахикардий.
(Д) По современным представлениям нодофасцикулярный дополнительный путь является атриовентрикулярной коммуникацией со свойствами АВ-узла.
Синусовый ритм ведет к слиянию комплекса QRS, как и при обычной форме синдрома WPW, представленного в (А).
Максимальное предвозбуждение приводит к желудочковой активации по дополнительному пути, а пучок Гиса активируется ретроградно.
Во время реципрокной тахикардии антероградное проведение происходит по дополнительному пути, а ретроградное — по нормальному.
АВ — атриовентрикулярный; ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса; ПНПГ — правая ножка пучка Гиса. Предвозбуждение сердца по атриофасцикулярному дополнительному проводящему пути

Предвозбуждение сердца по атриофасцикулярному дополнительному проводящему пути

Развитие предвозбуждения по атриофасцикулярному дополнительному пути.
Во время стимуляции (S) предсердия (левая часть рисунка) проведение идет вниз от атриовентрикулярного узла, свидетельством чего являются нормальный комплекс QRS и нормальный интервал HV.
Стимул, отмеченный острием стрелки, проводит импульс вниз по атриофасцикулярному волокну, что ведет к раннему комплексу QRS,
свидетельством чего являются расширенный комплекс QRS и короткий интервал HV.
Потенциалы: А — предсердие; Н — пучок Гиса; V — желудочек. I, aVF, V, — поверхностные отведения; CS_dist — дистальная область коронарного синуса;
CS_prox — проксимальная область коронарного синуса; His_dist — дистальная область пучка Гиса;
His_prox — проксимальная область пучка Гиса; HRA — верхняя часть правого предсердия; RV — правый желудочек. Стимуляция и проведение по разным дополнительным проводящим путям сердца

Стимуляция и проведение по разным дополнительным проводящим путям сердца

Стимуляция (S) различных областей предсердия ведет к проведению по разным дополнительным путям.
(А) Стимуляция (S) верхней части правого предсердия (HRA) при длине цикла 500 мсек вызывает аномальную активность желудочка
(обратите внимание на верхний правый комплекс QRS в отведении V₁) и интервал стимул-дельта (S-8) в 155 мсек.
Этот интервал свидетельствует о том, что время от начала импульса до начала комплекса QRS относительно велико,
т.к. импульс поступает на довольно большом расстоянии от дополнительного пути.
Активация пучка Гиса (Н) происходит примерно в начале комплекса QRS.
(Б) Стимуляция предсердия через электрод в дистальной области коронарного синуса (CS_dist).
При такой же длине цикла стимуляция CS_dist ведет к еще более аномальной активации желудочка и более короткому интервалу S-8 в 80 мсек.
Активация пучка Гиса теперь спрятана в записи желудочковой электрограммы в НВЕ.
(В) Стимуляция через электрод проксимальной области коронарного синуса (CS_prox) ведет к наиболее короткому интервалу S-8 в 45 мсек;
такой интервал свидетельствует о том, что стимул поступает в непосредственной близости от начала предсердного дополнительного пути, который располагается в левой заднеперегородочной области атриовентрикулярной борозды.
I, II, III, V₁ — поверхностные отведения; НВЕ — электрограмма пучка Гиса; RV — правый желудочек.

- Читать "Электрофизиология синдрома преждевременного возбуждения сердца"

Оглавление темы "Аритмии сердца":