Тахикардии при синдроме WPW не связанные с дополнительными проводящими путями
У пациентов могут развиваться и другие типы тахикардии, во время которых дополнительные пути (ДП) является «сторонним наблюдателем», т.е. не вовлечен в механизм тахикардии, такой как АВ-узловые re-entry или ПТ, которая идет к желудочку по ДП. У пациентов с ТП или ФП дополнительные пути (ДП) не является обязательной частью механизма, который отвечает за тахикардию, т.е. ТП или ФП развивается независимо от ДП.
Распространение импульса к желудочку во время трепетания предсердий (ТП) или фибрилляции предсердий (ФП) может идти по нормальному пути АВ-узел-пучок Гиса или по ДП. У пациентов с синдромом WPW и ФП почти всегда диагностируют индуцируемую реципрокную тахикардию, которая может перейти в ФП. В действительности прерывание ДП и устранение АВРТ обычно предотвращает рецидив ФП. ФП представляет собой потенциально серьезный риск из-за возможности очень быстрого проведения по ДП. При более высокой частоте рефрактерный период ДП может стать значительно короче и привести к чрезвычайно быстрому желудочковому ответу во время ТП или ФП.
Быстрый желудочковый ответ может превышать возможности желудочка по организованному функционированию, что может привести к фрагментированной, дезорганизованной активации желудочков, гипотензии и развитию ФЖ. Наджелудочковая перезарядка, которая минует АВ-узловое замедление, может активировать желудочек во время чувствительного периода предыдущей Т-волны и ускорить ФЖ. У пациентов с ФЖ длина желудочкового цикла во время ФП составляет < 240 мсек.
У пациентов с синдромом преждевременного возбуждения могут быть другие причины тахикардии: АВ-узловые re-entry, иногда с двойными АВ-узловыми кривыми, re-entry через СУ или даже ЖТ, не связанные с ДП. Некоторые ДП могут проводить только антероградно, но чаще ДП проводят только ретроградно.
Если путь проводит только антероградно, он не может участвовать в обычной реципрокной тахикардии, однако может участвовать в антидромной тахикардии, а также проводить импульс к желудочку во время ТП или ФП. Некоторые данные свидетельствуют о том, что ДП обладает автоматической активностью, которая в некоторых случаях, вероятно, может отвечать за тахикардию.
Тахикардия с широкими комплексами QRS. У пациентов с синдромом преждевременного возбуждения тахикардии с широким комплексом QRS могут быть вызваны: синусовыми тахикардиями или ПТ, АВ-узловыми re-entry, ТП или ФП с антероградным проведением по ДП, ортодромной реципрокной тахикардией с функциональным или ранее существовавшим блоком ножки пучка Гиса, антидромной реципрокной тахикардией, реципрокной тахикардией с антероградным проведением по одному ДП и ретроградным проведением по другому ДП, тахикардиями с вовлечен нем нодофасцикулярных или атриофасцикулярных волокон, ЖТ.
Заключение по электрокардиографической диагностике наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Очень часто на ЭКГ можно обнаружить признаки, которые позволяют провести дифференциальную диагностику различных наджелудочковых тахикардий (НЖТ). Зубцы Р во время тахикардии, которые идентичны синусовым зубцам Р и появляются с длинным интервалом RP и коротким интервалом PR, скорее всего, вызваны re-entry СУ, синусовой тахикардией или ПТ, берущей начало в ПП рядом с СУ.
Ретроградный зубец Р (отрицательный в отведениях II, III и aVF), как правило, указывает на re-entry, вовлекающие АВ-узел, а также на АВ-узловые re-entry или реципрокную тахикардию через околоперегородочный ДП. Тахикардия без проявления зубцов Р, вероятно, вызывается АВ-узловыми re-entry (зубец Р и комплекс QRS), в то время как тахикардия с интервалом RP > 90 мсек может быть связана с ДП. АВ-диссоциация или АВ-блокада во время тахикардии исключает участие атриовентрикулярного ДП, и снижается вероятность того, что АВ-диссоциация или АВ-блокада является следствием АВ-узловых re-entry.
У одного пациента в разное время могут развиваться множественные виды тахикардий. Альтернирующие комплексы QRS считают признаком АВРТ, но, скорее всего, этот феномен связан с высокой частотой и не зависит от механизма тахикардии. Отношение RP/PR помогает различать НЖТ. Вольтаж QRS во время НЖТ может увеличиваться.
Слева на ЭКГ — ФП с проведением по дополнительному пути, что способствует быстрому желудочковому ответу, в несколько раз превосходящему 350 уд/мин.
В средней части ЭКГ видно, как развивается ФЖ. I, II, III, V1 — поверхностные отведения;
HRA—верхняя часть правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка.
(А) Обычный атриовентрикулярный дополнительный путь, который является причиной большинства клинических проявлений тахикардии, связанной с синдромом WPW.
(Б) Очень редкий атриогисиальный дополнительный путь. Данный вариант анатомического строения, который можно обнаружить гистопатологически, характерен для синдрома Lown—Ganong—Levine.
(В) Нодовентрикулярные пути, при которых антероградное проведение идет вниз по дополнительному пути, ретроградное проведение — вдоль ножки пучка, пучка Гиса и АВ-узла.
(Г) Фасцикуловентрикулярные соединения, которые, как считают, не играют существенной роли в генезе тахикардий.
(Д) По современным представлениям нодофасцикулярный дополнительный путь является атриовентрикулярной коммуникацией со свойствами АВ-узла.
Синусовый ритм ведет к слиянию комплекса QRS, как и при обычной форме синдрома WPW, представленного в (А).
Максимальное предвозбуждение приводит к желудочковой активации по дополнительному пути, а пучок Гиса активируется ретроградно.
Во время реципрокной тахикардии антероградное проведение происходит по дополнительному пути, а ретроградное — по нормальному.
АВ — атриовентрикулярный; ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса; ПНПГ — правая ножка пучка Гиса.
(А) Ортодромная тахикардия с антероградным проведением (острие стрелки) по пути АВ-узел-пучок Гиса и ретроградным проведением по дополнительному пути
(левостороннему в данном примере; показана активация левого предсердия до активации правого предсердия).
(Б) Ортодромная тахикардия и ипсилатеральная функциональная блокада ветви пучка Гиса (острие стрелки).
(В) Антидромная тахикардия с антероградным проведением по дополнительному пути и ретроградным проведением (острие стрелки) через АВ-узел-пучок Гиса.
(Г) Ортодромная тахикардия с дополнительным медленным путем проведения (острие стрелки).
(Д) Фибрилляция предсердий, не зависящая от дополнительного пути.
(Е) Антероградное проведение через часть АВ-узла и нодовентрикулярный путь (НВ) и ретроградное проведение через АВ-узел (острия стрелок).
II — поверхностное отведение; А — предсердие; AV — атриовентрикулярный; LA — левое предсердие; RА — правое предсердие;
V — желудочек; АВУ — атриовентрикулярный узел; ДП — дополнительный путь; ЭКГ — электрокардиограмма.
Во время постоянной АВРТ с длиной цикла 265 мсек ретроградная предсердная последовательность наналась прежде всего в правой околоперегородонной области
(на рисунке не показано; локализация установлена во время операции) и далее была зафиксирована на электрограмме проксимальной области коронарного синуса (CSprox),
затем предсердная активность появилась в дистальной области коронарного синуса (CSdist),
в нижней части правого предсердия, зафиксированная от пучка Гиса, а далее — в верхней части правого предсердия.
Спонтанно последовательность предсердной активности становится нерегулярной (после последнего А’), и развивается фибрилляция предсердий.
Обратите внимание, что последний комплекс QRS отражает проведение по дополнительному пути.
Такая трансформация у этого пациента возникала постоянно и была связана с ускорением частоты сокращений желудочков.
Фибрилляция предсердий после хирургического прерывания дополнительного пути не возобновлялась.
Потенциалы: А — предсердие; V — желудочек I, II, III, V1 — поверхностные отведения;
НВЕ — электрограмма пучка Гиса; RA — правое предсердие; RV — правый желудочек.
- Читать "Симптомы синдрома преждевременного возбуждения WPW"
Оглавление темы "Аритмии сердца":- Варианты синдрома преждевременного возбуждения
- Электрофизиология синдрома преждевременного возбуждения сердца
- Тахикардии при синдроме WPW не связанные с дополнительными проводящими путями
- Симптомы синдрома преждевременного возбуждения WPW
- Лечение синдрома преждевременного возбуждения WPW
- ЭКГ признаки преждевременных желудочковых комплексов (ПЖК)
- Симптомы преждевременных желудочковых комплексов и их лечение
- Симптомы ускоренного идиовентрикулярного ритма на ЭКГ и его лечение
- Симптомы желудочковой тахикардии (ЖТ) на ЭКГ
- Электрофизиология желудочковой тахикардии (ЖТ) при ЭФИ