Основанием для проведения блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) служат результаты экспериментальных и клинических исследований, демонстрирующие положительный эффект этой блокады на процесс ремоделирования KЖ, гемодинамику, а также снижение проявлений ХСН.

Результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований также демонстрируют снижение частоты случаев смерти среди пациентов с ИМ↑ST на фоне терапии ИАПФ. Данные исследования можно разделить на две категории. Первая категория включает исследования, в которых проводили селекцию больных ИМ↑ST до рандомизации на основании признаков, свидетельствующих об увеличенном риске смерти: ФВ < 40%, клинических признаков и симптомов ХСН, передней локализации ИМ, а также аномального индекса, характеризующего движения сегментов ЛЖ.

Вторая категория состоит из неселективных исследований, в которых были рандомизированы все больные ИМ с САД как минимум 100 мм рт. ст. — ISIS-4, GISSI-3, CONSENSUS 11 (Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study) и Chinese Captopril Study. За исключением исследования SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation), во всех исследованиях с селективным дизайном терапию ИАПФ начинали между 3-ми и 16-ми сут от развития ИМ и продолжали от 1 года до 4 лет, тогда как в исследованиях с неселективным дизайном ИАПФ назначали между 24-м и 36-м час и продолжали только в течение 4-6 нед.

Во всех перечисленных исследованиях получены данные об улучшении выживаемости, за исключением исследования CONSENSUS II, в котором приведена схема в/в введения препарата в ранние сроки течения ИМ. Улучшение показателей смертности на фоне терапии ИАПФ в неселективных исследованиях составило 5 спасенных жизней на 1000 больных, получивших лечение.

Анализ неселективных и непродолжительных по срокам исследований показал, что 30% больных были спасены в первые или вторые сутки после ИМ. В определенных подгруппах больных, например с передней локализацией ИМ, были получены данные, что ИАПФ при раннем назначении оказывают наибольший положительный эффект (11 спасенных жизней на 1000 больных). В неселективных исследованиях терапии большей продолжительности улучшение показателей выживаемости составило от 42 до 76 спасенных жизней на 1000 пациентов.

Стоит отметить, что в селективных исследованиях снижение риска смерти, соотнесенного с применением ИАПФ, составило 20%. Снижение летальности на фоне терапии ИАПФ сопровождается значительным уменьшением частоты случаев ХСН, что может служить патофизиологическим основанием для назначения пре- ; паратов этого класса больным ИМ↑ST. Полученные результаты свидетельствуют о том, что проявления ишемии, включая развитие повторного ИМ и необходимость реваскуляризации коронарного русла, также могут быть уменьшены путем длительной терапии ИАПФ при ИМ↑ST.

Наблюдаемое улучшение показателей смертности при лечении ИАПФ дополняют результаты, полученные при терапии аспирином и бета-АБ. Таким образом, ИАПФ не следует рассматривать как замену терапии препаратами других классов с доказанным положительным эффектом у больных ИМ↑ST. Этот эффект ИАПФ, вероятно, присущ различным классам, т.к. снижение заболеваемости и смертности наблюдалось при терапии разными препаратами. Тем не менее, чтобы получить положительный эффект терапии, клиницистам следует избирательно назначать препараты в соответствии с протоколами лечения, которые применяли в современных контролируемых исследованиях, доказавших эффективность терапии.

Основными противопоказаниями к назначению ИАПФ у пациентов с ИМ↑ST являются гипотония в условиях нормальной преднагрузки (признак гиперчувствительности к препарату), а также беременность. Нежелательные эффекты ИАПФ: гипотония, которая часто развивается после применения первой дозы, кашель при постоянной терапии, менее часто встречается ангионевротический отек.

Альтернативным методом фармакологической блокады РААС служит применение блокаторов рецепторов ангиотензина II. В исследовании VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) сравнивали эффекты валсартана и каптоприла как при монотерапии, гак и в комбинации. Изучали влияния на смертность среди больных ОИМ, осложненным дисфункцией ЛЖ и/или проявлениями СН.

Больных рандомизировали в течение 10 сут от начала развития ИМ на несколько групп — валсартана (начальная доза 20 мг/сут с дальнейшим титрованием до 160 мг 2 раза в день); валсартана в комбинации с каптоприлом (начальные дозы 20 мг/сут и 6,25 мг/сут с дальнейшим титрованием до 80 мг 2 раза в день и 50 мг 3 раза в день соответственно); каптоприла (начальная доза 6,25 мг/сут с дальнейшим титрованием до 50 мг 3 раза в день) — в дополнение к основной терапии.

Показатели смертности оказались близкими во всех группах: 19,9% в группе валсартана, 19,3% в группе валсартана в комбинации с каптоприлом, 19,5% в группе каптоприла. Отмена терапии чаще была в группах, получавших каптоприл (в группе валсартана — 20,5%, в группе валсартана и каптоприла — 23,4%, в группе каптоприла — 21,6%; р = 0,129 при сравнении групп валсартана и каптоприла, р = 0,021 при сравнении группы валсартана в комбинации с каптоприлом и группы каптоприла).

Альтернативным вариантом фармакологического блокирования РААС является ингибирование альдостерона. В исследовании EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) были рандомизированы 6642 пациента с ОИМ, осложненным нарушением функции ЛЖ и проявлениями СН. Больные получали селективный блокатор альдостерона эплеренон или плацебо в сочетании со стандартной фармакотерапией при ИМ. Средний период наблюдения составил 16 мес, в течение которых отмечалось снижение относительного риска смерти на 15% в группе эплеренона.

В группе эплеренона также отмечалось снижение сердечно-сосудистой смертности и частоты случаев госпитализаций по поводу ССЗ. У 5,5% больных в группе эплеренона была выраженная гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 6 ммоль/л) по сравнению с 3,9% в группе плацебо (р = 0,002).

Рекомендации. После назначения аспирина и начала реперфузионного лечения, а также после применения бета-АБ по показаниям всем больным ИМ↑ST следует назначить препарат для блокады РААС. Несмотря на существующее разногласие в том, должны ли пациенты с ИМ↑ST и высоким риском (пожилого возраста, с передним ИМ, ИМ в анамнезе, классом Killip > II), а также пациенты без симптоматического проявления сниженной сократимости ЛЖ, диагностированной при визуализации, получать ИАПФ в течение всей жизни (на основании анализа обобщенных результатов неселективных исследований), было предложено назначать ИАПФ широкому кругу больных в течение непродолжительного периода (4-6 нед).

Принимая во внимание все имеющиеся данные, следует предпочесть метод постепенного начала терапии ИАПФ в течение первых 24 час у больных ИМ↑ST с проявлениями ХСН, а также у гемодинамически стабильных больных с подъемом сегмента ST или БЛПНГ. Лечение ИАПФ, несомненно, нужно продолжать у больных с симптомами ХСН, признаками снижения сократительной функции ЛЖ, а также с выраженной дискинезией стенок желудочка. У пациентов, у которых при выписке отсутствуют перечисленные признаки, терапию ИАПФ целесообразно прекратить.

Результаты исследования VALIANT расширили возможности лечения больных ИМ↑ST. Поскольку БРА показали сходную с ИАПФ эффективность в снижении смертности и других нежелательных событий у больных ИМ, данный класс препаратов следует рассматривать в качестве клинически эффективной альтернативы терапии капторилом. Выбор между ИАПФ или БРА для дальнейшей терапии больных ИМ↑ST должен быть основан на личном опыте врача, переносимости того или иного препарата пациентом, безопасности, удобстве применения и стоимости.

На основании результатов исследования EPHESUS необходимо рассмотреть возможность назначения больным ИМ↑ST с высоким риском (ФВ < 40%, признаками СН, СД) эплеронона в дозе 25 мг/сут с последующим увеличением дозы до 50 мг/сут с целью пролонгированной блокады альдостерона. Учитывая небольшой, но определенный риск развития выраженной гипокалиемии при назначении блокаторов альдосгерона, особенно в случаях, когда одновременно применяют другие средства блокирования РААС, необходимо периодически проводить мониторинг калия в сыворотке крови.

- Читать "Нитраты при инфаркте миокарда"

1. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов при инфаркте миокарда
2. Нитраты при инфаркте миокарда
3. Антагонисты кальция при инфаркте миокарда
4. Магнезия (магния сульфат) при инфаркте миокарда
5. Контроль глюкозы крови при инфаркте миокарда
6. Внутриаортальная балонная контрпульсация (ВАБК) при инфаркте миокарда
7. Противовоспалительная терапия при инфаркте миокарда
8. Оценка гемодинамики при инфаркте миокарда и показания для ее мониторинга
9. Изменения гемодинамики при инфаркте миокарда
10. Левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда