Оценка гемодинамики при инфаркте миокарда и показания для ее мониторинга
У больных с клинически неосложненным течением ИМ↑ST инвазивный мониторинг гемодинамики не нужен, поскольку оценить состояние можно по данным клинического обследования. Как правило, проводят мониторинг ЧСС и ритма, повторные измерения АД с помощью манжеты, аускультацию легких в динамике для диагностики застойных явлений, контроль диуреза, осмотр кожных покровов и слизистых для оценки адекватности перфузии тканей, анализ артериальной крови на газовый состав (РO2, РСO2, pH) при подозрении на гипоксемию или метаболический ацидоз, а также делают обзорную рентгенографию грудной клетки для выявления признаков СН.
У пациентов с ИМ↑ST с нарушением сократительной функции ЛЖ, что клинически проявляется СН, до начала терапии такими препаратами, как вазодилататоры или диуретики, необходимо оценить степень нарушений гемодинамики. В прошлом для оценки нарушения функции ЛЖ использовали показатели центрального венозного давления или давления в правом предсердии (ПП), однако этот метол является ошибочным, поскольку центральное венозное давление на самом деле отражает функцию ПЖ, а не ЛЖ. Функция ПЖ и, соответственно, системное венозное давление могут быть в норме или почти в норме даже у больных со значительным нарушением функции ЛЖ.
В свою очередь, у пациентов с нарушением функции ПЖ, обусловленным ИМ ПЖ или ТЭЛА, могут быть повышены АД и центральное венозное давление в системе правых отделов сердца, несмотря на отсутствие нарушения функции ЛЖ. Сниженный объем кровообращения, а также низкое центральное венозное давление свидетельствуют о гиповолемии, тогда как повышенное давление в ПП, как правило, возникает при правожелудочковой недостаточности, развивающейся вторично при недостаточности левых отделов сердца, легочной гипертензии или ИМ ПЖ либо, что менее типично, при трикуспидальной регургитации или тампонаде сердца.
Основные достижения в лечении ИМ↑ST были достигнуты благодаря мониторингу гемодинамики, который получил популярность в ОКБ. Для измерения давления в легочной артерии (ЛА), давления во время окклюзирования ЛА (эквивалента ДЗЛА), а также давления в ПП и СВ с помощью метода термодилюции, как правило, используют два катетера: внутриартериальный и легочный. У больных с гипотензией рекомендуется контролировать диурез с помощью катетера Foley.
а) Необходимость в инвазивном мониторинге гемодинамики. Инвазивный мониторинг гемодинамики проводят в следующих ситуациях:
• сложно интерпретировать клинические и радиографические проявления застоя в легких после проведения таких неинвазивных исследований, как ЭхоКГ;
• необходимо идентифицировать некардиальные причины артериальной гипотензии, особенно в случае гиповолемии;
• нужен точный расчет объема сосудистого русла для оптимизации давления наполнения ЛЖ в случае сниженной податливости стенок желудочка при нарушении гемодинамики;
• трудно оценить выраженность нарушений и иногда установить наличие поражений клапана, например митральную регургитацию (МР) или дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), при сниженных СВ и системном давлении;
• необходимо установить исходные уровни при выполнении гемодинамических измерений и выборе терапии при выраженном отеке легких или кардиогенном шоке;
• неправильное измерение АД с помощью манжеты у больных с выраженным спазмом периферических сосудов.
Прогноз и клинический статус больных ИМ↑ST зависит от СВ и ДЗЛА. У пациентов с нормальным СВ после ИМ↑ST вероятность летального исхода низкая; ухудшение прогноза наблюдается при снижении СВ.
У пациентов с нарушением проведения в желудочках, атриовентрикулярной (АВ) блокадой или и тем и другим, развившимися на фоне переднего ИМ, частота развития осложнений и высокого ДЗЛА ниже, чем у больных с нарушением проводимости. С другой стороны, у пациентов с нарушением проводимости на фоне нижнего ИМ↑ST, как правило, гемодинамические нарушения не наблюдаются.
б) Мониторинг давления в легочной артерии (ЛА) при инфаркте миокарда. Мониторинг давления в ЛА путем ее катетеризации с наибольшей вероятностью принесет пользу пациентам с осложненным течением ИМ↑ST, у которых:
(1) трудно корректируемая введением жидкости гипотония;
(2) сниженное давление на фоне ХСН;
(3) выраженное нарушение гемодинамики, требующее введения вазопрессоров или вазодилататоров или проведения ВАБК;
(4) механические повреждения (или подозрение на их присутствие), такие как тампонада сердца, тяжелая МР или разрыв межжелудочковой перегородки;
(5) ИМ ПЖ.
Другими показаниями для мониторинга гемодинамики могут стать необходимость оценки эффекта механической вентиляции и проведение дифференциальной диагностики заболевания легких от левожелудочковой недостаточности как причины гипоксемии, а также лечение септического шока.
До катетеризации ЛА врач обязан сопоставить возможные риск и пользу этой диагностической процедуры. Серьезные осложнения при катетеризации ЛА нетипичны (3-5%), однако в результате введения катетера могут возникать другие проблемы, например сепсис или разрыв ЛА. Минимальная продолжительность катетеризации и четкое соблюдение правил асептики при выполнении процедуры значительно снижают риск.
Связанные с катетеризацией случаи инфицирования крови можно предотвратить, используя стерильные катетеры.
У больных в критическом состоянии точно определить состояние гемодинамики при осмотре трудно. Катетеризация ЛА может значительно помочь в выборе 1 лечения. По некоторым данным, частота осложнений и случаев смерти выше у больных, которым проводят мониторинг гемодинамики с помощью катетеризации ЛА, хотя этих пациентов и так относят к группе высокого риска. Эти наблюдения показывают, насколько важными являются процесс отбора больных, применение того или иного метода, а также интерпретация полученных результатов.
- Читать "Изменения гемодинамики при инфаркте миокарда"
Оглавление темы "Инфаркт миокарда.":- Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов при инфаркте миокарда
- Нитраты при инфаркте миокарда
- Антагонисты кальция при инфаркте миокарда
- Магнезия (магния сульфат) при инфаркте миокарда
- Контроль глюкозы крови при инфаркте миокарда
- Внутриаортальная балонная контрпульсация (ВАБК) при инфаркте миокарда
- Противовоспалительная терапия при инфаркте миокарда
- Оценка гемодинамики при инфаркте миокарда и показания для ее мониторинга
- Изменения гемодинамики при инфаркте миокарда
- Левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда