Кардиология:

Оценка гемодинамики при инфаркте миокарда и показания для ее мониторинга

У больных с клинически неосложненным течением ИМ↑ST инвазивный мониторинг гемодинамики не нужен, поскольку оценить состояние можно по данным клинического обследования. Как правило, проводят мониторинг ЧСС и ритма, повторные измерения АД с помощью манжеты, аускультацию легких в динамике для диагностики застойных явлений, контроль диуреза, осмотр кожных покровов и слизистых для оценки адекватности перфузии тканей, анализ артериальной крови на газовый состав (РO2, РСO2, pH) при подозрении на гипоксемию или метаболический ацидоз, а также делают обзорную рентгенографию грудной клетки для выявления признаков СН.

У пациентов с ИМ↑ST с нарушением сократительной функции ЛЖ, что клинически проявляется СН, до начала терапии такими препаратами, как вазодилататоры или диуретики, необходимо оценить степень нарушений гемодинамики. В прошлом для оценки нарушения функции ЛЖ использовали показатели центрального венозного давления или давления в правом предсердии (ПП), однако этот метол является ошибочным, поскольку центральное венозное давление на самом деле отражает функцию ПЖ, а не ЛЖ. Функция ПЖ и, соответственно, системное венозное давление могут быть в норме или почти в норме даже у больных со значительным нарушением функции ЛЖ.

В свою очередь, у пациентов с нарушением функции ПЖ, обусловленным ИМ ПЖ или ТЭЛА, могут быть повышены АД и центральное венозное давление в системе правых отделов сердца, несмотря на отсутствие нарушения функции ЛЖ. Сниженный объем кровообращения, а также низкое центральное венозное давление свидетельствуют о гиповолемии, тогда как повышенное давление в ПП, как правило, возникает при правожелудочковой недостаточности, развивающейся вторично при недостаточности левых отделов сердца, легочной гипертензии или ИМ ПЖ либо, что менее типично, при трикуспидальной регургитации или тампонаде сердца.

Основные достижения в лечении ИМ↑ST были достигнуты благодаря мониторингу гемодинамики, который получил популярность в ОКБ. Для измерения давления в легочной артерии (ЛА), давления во время окклюзирования ЛА (эквивалента ДЗЛА), а также давления в ПП и СВ с помощью метода термодилюции, как правило, используют два катетера: внутриартериальный и легочный. У больных с гипотензией рекомендуется контролировать диурез с помощью катетера Foley.

а) Необходимость в инвазивном мониторинге гемодинамики. Инвазивный мониторинг гемодинамики проводят в следующих ситуациях:
• сложно интерпретировать клинические и радиографические проявления застоя в легких после проведения таких неинвазивных исследований, как ЭхоКГ;
• необходимо идентифицировать некардиальные причины артериальной гипотензии, особенно в случае гиповолемии;
• нужен точный расчет объема сосудистого русла для оптимизации давления наполнения ЛЖ в случае сниженной податливости стенок желудочка при нарушении гемодинамики;
• трудно оценить выраженность нарушений и иногда установить наличие поражений клапана, например митральную регургитацию (МР) или дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), при сниженных СВ и системном давлении;
• необходимо установить исходные уровни при выполнении гемодинамических измерений и выборе терапии при выраженном отеке легких или кардиогенном шоке;
• неправильное измерение АД с помощью манжеты у больных с выраженным спазмом периферических сосудов.

Прогноз и клинический статус больных ИМ↑ST зависит от СВ и ДЗЛА. У пациентов с нормальным СВ после ИМ↑ST вероятность летального исхода низкая; ухудшение прогноза наблюдается при снижении СВ.

У пациентов с нарушением проведения в желудочках, атриовентрикулярной (АВ) блокадой или и тем и другим, развившимися на фоне переднего ИМ, частота развития осложнений и высокого ДЗЛА ниже, чем у больных с нарушением проводимости. С другой стороны, у пациентов с нарушением проводимости на фоне нижнего ИМ↑ST, как правило, гемодинамические нарушения не наблюдаются.

Показания к мониторингу гемодинамики при инфаркте миокарда

б) Мониторинг давления в легочной артерии (ЛА) при инфаркте миокарда. Мониторинг давления в ЛА путем ее катетеризации с наибольшей вероятностью принесет пользу пациентам с осложненным течением ИМ↑ST, у которых:
(1) трудно корректируемая введением жидкости гипотония;
(2) сниженное давление на фоне ХСН;
(3) выраженное нарушение гемодинамики, требующее введения вазопрессоров или вазодилататоров или проведения ВАБК;
(4) механические повреждения (или подозрение на их присутствие), такие как тампонада сердца, тяжелая МР или разрыв межжелудочковой перегородки;
(5) ИМ ПЖ.

Другими показаниями для мониторинга гемодинамики могут стать необходимость оценки эффекта механической вентиляции и проведение дифференциальной диагностики заболевания легких от левожелудочковой недостаточности как причины гипоксемии, а также лечение септического шока.

До катетеризации ЛА врач обязан сопоставить возможные риск и пользу этой диагностической процедуры. Серьезные осложнения при катетеризации ЛА нетипичны (3-5%), однако в результате введения катетера могут возникать другие проблемы, например сепсис или разрыв ЛА. Минимальная продолжительность катетеризации и четкое соблюдение правил асептики при выполнении процедуры значительно снижают риск.

Связанные с катетеризацией случаи инфицирования крови можно предотвратить, используя стерильные катетеры.

У больных в критическом состоянии точно определить состояние гемодинамики при осмотре трудно. Катетеризация ЛА может значительно помочь в выборе 1 лечения. По некоторым данным, частота осложнений и случаев смерти выше у больных, которым проводят мониторинг гемодинамики с помощью катетеризации ЛА, хотя этих пациентов и так относят к группе высокого риска. Эти наблюдения показывают, насколько важными являются процесс отбора больных, применение того или иного метода, а также интерпретация полученных результатов.

Классификация гемодинамики при инфаркте миокарда (ИМ)

- Читать "Изменения гемодинамики при инфаркте миокарда"

Оглавление темы "Инфаркт миокарда.":
  1. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов при инфаркте миокарда
  2. Нитраты при инфаркте миокарда
  3. Антагонисты кальция при инфаркте миокарда
  4. Магнезия (магния сульфат) при инфаркте миокарда
  5. Контроль глюкозы крови при инфаркте миокарда
  6. Внутриаортальная балонная контрпульсация (ВАБК) при инфаркте миокарда
  7. Противовоспалительная терапия при инфаркте миокарда
  8. Оценка гемодинамики при инфаркте миокарда и показания для ее мониторинга
  9. Изменения гемодинамики при инфаркте миокарда
  10. Левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.