Применяемый сублингвально нитроглицерин редко восстанавливает кровоток по окклюзированным коронарным артериям (КА). Тем не менее, поскольку нитраты снижают преднагрузку, уменьшая таким образом давление на стенку желудочка, улучшают коронарный кровоток, что особенно важно в зонах ишемии, и обладают антитромбоцитарной активностью, терапия нитратами у больных ИМ↑ST логична и целесообразна.

У больных ИМ↑ST применение нитратов снижает ДЗЛА, а также центральное АД, уменьшает объем наполнения левых отделов и размер поражения при ИМ и снижает вероятность развития механических осложнений. Наиболее оптимальным с точки зрения эффективности у больных ИМ↑ST является в/в введение нитроглицерина, начатое в ранние сроки от начала развития первых симптомов.

а) Результаты клинических исследований применения нитратов при инфаркте миокарда. До эры фибринолитической терапии было выполнено 10 рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием суммарно 2042 больных, которым назначали в/в нитроглицерин (или нитропруссид). Метаанализ этих исследований показал, что на фоне терапии нитратами смертность снизилась на 35%.

В начале эры фибринолитической терапии (ФЛТ) было проведено 2 больших исследования терапии нитратами: GISSI-3 и ISIS-4. В исследовании GISSI-3 терапия нитратами не оказала независимого эффекта на смертность.

В исследовании ISIS-4 монотерапия нитратами также не оказала влияния на 35-суточную смертность. Анализ результатов 22 исследований по лечению > 80 тыс. больных, получавших нитраты в/в или per os, показал, что в группе контроля частота смертей составила 7,7%, а в группе нитратов — 7,4%. Полученные результаты соответст вуют доказанному ранее незначительному влиянию нитратов на снижение показателей смертности: 3-4 спасенные жизни на 1000 больных, получивших лечение.

б) Подготовка и способы введения нитратов. У больных ИМ↑ST можно безопасно использовать нитроглицерин при условии постоянного титрования дозы с целью избежать развития рефлекторной тахикардии или гипотонии. С осторожностью следует применять нит раты у больных с нижней локализацией ИМ, т.к. такие пациенты наиболее чувствительны к выраженному снижению преднагрузки, особенно в случаях ИМ ПЖ.

В таких случаях спровоцированная введением нитратов дилатация венозного русла может снизить СВ и коронарный кровоток, еще в большей степени усугубив ишемию миокарда.

Удобной для применения схемой терапии является инфузия с начальной скоростью от 5 до 10 мг/мин и дальнейшим увеличением ее до 20 мг/мин, пока среднее АД не снизится на 10% от исходного уровня у больных с нормальным АД и на 30% — у больных АГ. При этом следует избегать снижения уровня АД < 90 мм рт. ст.

Альтернативным методом терапии может быть применение нитроглицерина с замедленным высвобождением per os (от 30 до 60 мг/сут) или в виде мази (2,54-7,62 см каждые 6-8 час для пациентов с САД >120 мм рт. ст.). Также можно назначать нитроглицерин сублингвально по 0,3-0,6 мг, правда, данный способ вызывает больше ПЭ, т.к. место абсорбции сложно поддается кон тролю и возможны эпизоды быстрого снижения АД.

в) Нежелательные явления. На фоне в/в введения нитроглицерина наблюдали случаи клинически выраженной метгемоглобинемии. И хотя данное осложнение нетипично, оно возможно, если используют очень высокие дозы нитратов. Важно отметить, что повышенный уровень метгемоглобина может не только вызвать сонливость и головную боль, но и снизить способность крови транспортировать кислород, что опасно при ишемии. Дилатация сосудов в легких на фоне вентиляции может привести к несоответствию параметров вентиляции и перфузии.

У многих пациентов при в/в введении нитроглицерина развивается толерантность (проявляется увеличением потребности в нитроглицерине), часто уже через 12 час после начала инфузии. Несмотря на теоретический и демонстрируемый положительный эффект препаратов сульфогидрила на развитие толерантности, их применение широко не распространено.

г) Рекомендации по применению нитратов у больных с ИМ↑ST. Нитроглицерин показан при сохраняющемся болевом синдроме и в качестве вазодилататора у больных ИМ, осложненным левожелудочковой недостаточностью. В отсутствие рецидивирующих болевых приступов или признаков ХСН не рекомендуется рутинно назначать нитроглицерин больным ИМ↑ST.

Пациенты с увеличенным риском, например с трансмитральным ИМ, особенно передней стенки, получают наибольший положительный эффект от лечения нитратами в плане ремоделирования ЛЖ, поэтому таким больным рекомендуется назначать нитраты в рутинном порядке в течение 24-48 час. Отсутствуют однозначные данные о положительном эффекте эмпирического применения пролонгированных трансдермальных и per os форм нитратов у пациентов с отсутствием симптомов, поэтому нитраты не назначают после первых 48 час течения ИМ, за исключением случаев наличия боли или симптомов СН.

- Читать "Антагонисты кальция при инфаркте миокарда"

1. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов при инфаркте миокарда
2. Нитраты при инфаркте миокарда
3. Антагонисты кальция при инфаркте миокарда
4. Магнезия (магния сульфат) при инфаркте миокарда
5. Контроль глюкозы крови при инфаркте миокарда
6. Внутриаортальная балонная контрпульсация (ВАБК) при инфаркте миокарда
7. Противовоспалительная терапия при инфаркте миокарда
8. Оценка гемодинамики при инфаркте миокарда и показания для ее мониторинга
9. Изменения гемодинамики при инфаркте миокарда
10. Левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда