В 1976 г. Swan, Forrester и соавт. измерили сердечный выброс (СВ) с помощью давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) одновременно у большой группы больных ИМ, в результате были выделены 4 основных типа гемодинамики у больных инфарктом миокарда (ИМ):
(1) пациенты с нормальной системной перфузией и без застоя в легких (СВ и ДЗЛА в норме);
(2) пациенты с нормальным перфузионным давлением и с застоем в легких (нормальный СВ и повышенное ДЗЛА);
(3) пациенты со сниженным перфузионным давлением, но без застойных явлений в легких (сниженный СВ и нормальное ДЗЛА);
(4) больные со сниженным перфузионным давлением и наличием застоя по малому кругу кровообращения (низкий СВ и высокое ДЗЛА).

Данная классификация сочетается с предложенной ранее клинической классификацией Killip и Kimball и оказалась полезной, однако следует заметить, что часто пациентов переводят из одной категории в другую после терапии, но иногда улучшение состояния происходит спонтанно.

а) Типы гемодинамики. Как правило, о гемодинамике можно судить по клиническому статусу больного. Снижение перфузии, т.е. паление СИ < 2,2 л/мин/м², клинически очевидно, тогда как признаки легочного застоя проявляются при ДЗЛА > 20 мм рт. ст.

Тем не менее у 25% больных с СН < 2,2 л/мин/м² и у 15% больных с повышенным ДЗЛА не наблюдается никаких клинических признаков. Несоответствия при сопоставлении гемодинам и ческой и клинической классификаций больных ИМ↑ST возникают по многим причинам. С развитием застоя в легких или при его разрешении могут наблюдаться «латентные фазы», характерные для хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), когда симптомы могут быть неправильно оценены и восприняты как проявления застоя.

Кроме того, продолжительная дисфункция ЛЖ может маскировать симптомы гипоперфузии, возникающие на фоне компенсаторной вазоконстрикции.

Показатели гемодинамики, представленные в таблицах ниже, позволяют рационально подойти к выбору терапии. Цели коррекции гемодинамики — поддержка работы желудочка, уровня системного АД, а также защита поврежденного миокарда. Определение типа гемодинамики как клинически, так и посредством мониторинга необходимо для выбора дальнейшей тактики ведения больного.

б) Развитие гипотонии на догоспитальном этапе. На догоспитальном этапе инвазивный мониторинг гемодинамики у больных ИМ↑ST является сложной задачей, поэтому назначение терапии должно быть основано на данных клинического осмотра и измерения АД с помощью манжеты. При этом необходимо обращать внимание на признаки вазоконстрикции, на фоне которой измерения АД с помощью манжеты могут быть неправильными. Гипотония, развившаяся на фоне брадикардии, часто отражает выраженную ваготонию.

Относительная или абсолютная гиповолемия часто присутствует на фоне нормального или учащенного сердечного ритма, особенно у больных, получавших диуретики до развития ИМ. Способствовать развитию гиповолемии могут также диафорез, уменьшение потребления жидкости или рвота в начале ИМ↑ST. Даже если объем циркулирующей крови в норме, возможна относительная гиповолемия, т.к. у больных ИМ↑ST податливость ЛЖ снижена, а давление наполнения ЛЖ должно быть > 20 мм рт. ст., чтобы обеспечить оптимальную преднагрузку.

Ведение. В отсутствие хрипов, выслушиваемых более чем над одной третью проекции легких, пациенты должны находиться в положении Тренделенбурга, а пациентам с синусовой брадикардией и гипотонией следует ввести атропин (в дозе от 0,3 до 0,6 мг в/в и повторять с интервалом от 3 до 10 мин до максимальной дозы 2 мг). Если при этом гипотония не поддается коррекции, следует ввести в/в физиологический раствор, начав с болюса 100 мл, а в дальнейшем вводить 50 мл раствора каждые 5 мин. Пациент должен находиться под наблюдением.

Инфузию необходимо прекратить, когда САД достигнет = 100 мм рт. ст. или нарушится дыхание либо появятся и усилятся хрипы в легких. Объем инфузионной терапии необходимо определять на основании показателей системного (или даже центрального) венозного давления, поскольку давление наполнения ЛЖ слабо коррелирует со средним АД.

Применение препаратов с положительным инотропным действием показано на догоспитальном этапе в случаях, когда гипотония сохраняется, несмотря на коррекцию гиповолемии и ваготонии. В отсутствие инвазивного мониторинга гемодинамики можно оценить периферическое сосудистое сопротивление, основываясь на данных клинического осмотра. Если есть признаки периферической вазоконстрикции, показана терапия добутамином, который стимулирует сократимость миокарда без увеличения ЧСС и не повышает сопротивление желудочка кровотоку.

У больных ИМ↑ST с наличием гипотензии, у которых присутствуют клинические признаки вазодилатации по непонятным причинам, предпочтительна терапия фенилэфрина гидрохлоридом. Этот препарат увеличивает коронарный кровоток и периферический тонус сосудов, но его следует применять с осторожностью.

в) Гиповолемическая гипотензия при инфаркте миокарда. У пациентов с ИМ↑ST необходимо проводить диагностику гиповолемии, учитывая ее опасность, а при восполнении объема циркулирующей крови можно достаточно быстро достичь улучшения показателей гемодинамики. Часто гиповолемия себя никак не проявляет, поэтому при отсутствии инвазивного мониторинга гемодинамики ее не диагностируют. Гиповолемия может быть абсолютной в случае низкого давления наполнения ЛЖ (8 мм рт. ст.) или относительной — при нормальном (8-12 мм рт. ст.) или даже несколько повышенном (13-18 мм рт. ст.) давлении наполнения ЛЖ.

Из-за снижения податливости ЛЖ, которое развивается на фоне острой ишемии или ИМ, давление наполнения ЛЖ, равное 13-18 мм рт. ст., хотя и превышает значения нормы, на самом деле может быть недостаточным.

Для исключения гиповолемии как основной причины гипотонии необходимо установить снижение СВ, несмотря на давление наполнения ЛЖ > 18 мм рт. ст. Если у больных с гипотонией ДЗЛА, измеренное обычным способом путем катетеризации и окклюзии ЛА, ниже этого уровня, необходимо восполнять жидкость согласно приведенным ранее рекомендациям. Если у больного регистрируют или подозревают гиповолемию, объем восполнения должен соответствовать объему потери жидкости. Таким образом, когда на фоне И М 1ST наблюдается низкий уровень гематокрита, терапией выбора является инфузия эритроцитарной массы или цельной крови. С другой стороны, когда гематокрит в норме или повышен, необходимо проводить инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов.

Гипотонию, развившуюся на фоне ИМ ПЖ, легко спутать с гиповолемией, поскольку оба состояния ассоциированы с низким, нормальным или минимально повышенным давлением наполнения ЛЖ. Признаки ИМ ПЖ и ведение таких пациентов обсуждены в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска в боковой колонке меню сайта).

г) Гипердинамическое состояние при инфаркте миокарда. При отсутствии гемодинамических нарушений никакая другая терапия, кроме профилактических мероприятий, не требуется. Однако если наблюдается гипердинамическое состояние, которое характеризуется увеличением синусового ритма, АД, СП, возникающими отдельно или в комплексе, в присутствии нормального или низкого давления наполнения ЛЖ, а также если другие причины тахикардии, например лихорадка, инфекционный процесс и перикардит, исключены, показана терапия бета-АБ. Предположительно увеличение ЧСС и АД является результатом гиперсимпатикотонии, которая развивается вторично на фоне выброса катехоламинов, боли и возбуждения или совокупности всех этих причин.

- Читать "Левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда"

1. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов при инфаркте миокарда
2. Нитраты при инфаркте миокарда
3. Антагонисты кальция при инфаркте миокарда
4. Магнезия (магния сульфат) при инфаркте миокарда
5. Контроль глюкозы крови при инфаркте миокарда
6. Внутриаортальная балонная контрпульсация (ВАБК) при инфаркте миокарда
7. Противовоспалительная терапия при инфаркте миокарда
8. Оценка гемодинамики при инфаркте миокарда и показания для ее мониторинга
9. Изменения гемодинамики при инфаркте миокарда
10. Левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда