а) Хирургическое лечение аневризмы грудной аорты. Оптимальное время для хирургического восстановления аорты (Ао) при аневризме грудного отдела остается неясным. Во-первых, как отмечалось ранее, мало данных по естественному течению аневризм грудного отдела, особенно относительно результатов хирургического вмешательства. Во-вторых, при высокой частоте сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в этой популяции многие пациенты умирают от других причин еще до разрыва аневризмы.

Существенные риски, связанные с хирургическим вмешательством в грудном отделе Ао, особенно на дуге Ао и нисходящей Ао, во многих случаях могут превысить потенциальные положительные эффекты восстановления Ао.

Хирургическое лечение рекомендуется, когда аневризмы восходящей аорты (Ао) достигают размера > 5,5 см, аневризмы нисходящей Ао — >6 см, а у пациентов с высоким операционным риском — >7 см. Показаниями для хирургического лечения пациентов с меньшими аневризмами могут быть быстрая скорость расширения, связанная с существенной аортальной регургитацией, или наличие симптомов, связанных с наличием аневризмы. У пациентов с синдромом Marfan, двухстворчатым АК или синдромом наследственной аневризмы грудного отдела Ао, учитывая более высокий риск расслоения и разрыва, рекомендуется восстановление Ао при размере аневризмы восходящей Ао 5 см.

Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено еще раньше (при 4,5 см) у пациентов с синдромом Marfan, особенно с высоким риском, например при быстром и прогрессирующем расширении Ао, синдроме Marfan в семейном анамнезе плюс расслоение Ао или у женщин, планирующих беременность. Наконец, если пациентам требуется замена АК при дисфункциональном двухстворчатом клапане, рекомендуется и замена восходящей Ао, если ее диаметр составляет > 4 см, т.к. эти пациенты имеют высокий риск послеоперационного расслоения Ао. Конечно, радикализм, с которым проводят хирургическое восстановление, в любом случае должен соответствовать общему состоянию конкретного пациента.

Для удаления аневризм восходящей аорты (Ао) необходимы сердечно-легочное шунтирование и частичное шунтирование для поддержания кровообращения дистальнее аневризмы, в то время как при резекции аневризм нисходящей Ао рекомендуется поперечное пережатие участка Ао. Аневризмы грудного отдела Ао обычно резецируют и заменяют искусственным протезом соответствующего размера. Применение комбинированного трансплантата из дакроновой трубки и искусственного АК, сшитых в один конец (сложное аортальное восстановление, или процедура Bentall), обычно является методом выбора в лечении аневризм восходящей Ао, вовлекающих корень Ао и сопровождающихся значительной аортальной регургитацией.

Клапан и трансплантат вшивают прямо в аортальное кольцо, затем КА реимплантируют внутрь дакронового аортального трансплантата. Операционный риск смерти колеблется от 1 до 5% в зависимости от популяции пациентов. Для пациентов со структурно нормальными створками АК, у которых регургитация вторична по отношению к дилатации корня Ао, можно восстановить нативный клапан, реимплантируя его внутрь дакронового трансплантата либо ремоделируя корень Ао. Предполагается, что эта процедура без замены клапана, если ее успешно выполнить, устранит отдаленные риски, связанные с искусственным клапаном, и уменьшит риск повторного хирургического вмешательства на клапане. David и соавт. наблюдали 151 пациента с аневризмами корня Ао, которые были подвергнуты клапан-сохраняющей хирургической операции.

В течение первых 8 лет после вмешательства у 67% пациентов была умеренная или полностью отсутствовала аортальная регургитация, и только у 2% развилась аортальная регургитация тяжелой степени.

Если у более молодых пациентов с дилатацией корня аорты (Ао) нельзя сохранить АК, альтернативой комбинированному аортальному трансплантату может стать легочный аутотрансплантат (процедура Ross). Этот метод заключается в замене нативного АК и корня Ао пациента на его собственный легочный корень, который пересаживают в аортальную позицию. Затем легочный корень заменяют криоконсервированным аутотрансплантатом корня. Другой альтернативой комбинированному аллотрансплантату является использование криоконсервированных аортальных аллотрансплантатов (корня Ао и проксимальной восходящей Ао трупа). Однако в целом эти подходы не являются более предпочтительными, т.к. долговечность аутотрансплантата часто ограничена возникновением поздней дилатации корня и структурными повреждениями клапана соответственно.

Аневризмы дуги аорты (Ао) можно успешно резецировать хирургическим путем, но процедура технически особенно трудная. Неврологическое повреждение — главная причина заболеваемости и смертности при реконструкции дуги Ао, связанных с эмболией атеросклеротическими массами или глобальным ишемическим повреждением во время антеградной остановки кровообращения. Брахицефальные сосуды должны быть отделены от дуги Ао до ее резекции, а затем реимплантированы в искусственный трубчатый трансплантат дуги после его установки. Традиционно хирургическое лечение включало удаление, а затем реимплантацию брахицефальных сосудов в блок (т.е. в виде островка нативной аортальной ткани, содержащей 3 сосудистые ветви), после чего восстанавливается нормальная церебральная перфузия. Однако совсем недавно появились несколько новых хирургических методов по уменьшению времени гипотермической остановки кровообращения и эмболических эпизодов путем установки разветвленного искусственного трансплантата дуги, при котором каждый сосуд соединяют отдельно.

При операциях на дуге аорты (Ао) используют 3 метода защиты головного мозга. Традиционным методом было применение глубокой гипотермической остановки кровообращения с прекращением церебральной перфузии. Гипотермию (охлаждение до 10—13°С) используют с целью уменьшения скорости метаболизма головного мозга. Простота метода, однако, связана с высокой частотой МИ и преходящей неврологической дисфункцией. В 1990 г. был введен метод ретроградной церебральной перфузии через канюлю верхней полой вены как вспомогательного средства для защиты головного мозга во время гипотермической остановки кровообращения. Сначала предположили, что этот метод улучшит прогноз за счет обеспечения головного мозга питательными веществами и кислородом и вымывания воздуха и макрочастиц из мозговых и сонных артерий, что будет препятствовать развитию эмболий. Но более поздние крупномасштабные исследования показали, что в действительности при ретроградной церебральной перфузии улучшение метаболизма мозга отсутствует, а в нескольких исследованиях прогноз не улучшился.

Позднее был введен метод селективной антеградной церебральной перфузии, при которой перфузионные канюли вставляют непосредственно в мозговые сосуды, что позволяет осуществлять перфузию головного мозга в течение всей процедуры. Действительно, использование разветвленного искусственного аортального трансплантата делает селективную антеградную перфузию головного мозга легковыполнимой и более эффективной. Этот метод предусматривает безопасную остановку кровообращения на более продолжительное время, которое весьма важно для более сложных методов лечения аневризм дуги Ао. Недавно были разработаны и внедрены такие дополнительные стратегические подходы, как антеградная церебральная перфузия через канюляцию правой подмышечной артерии или подключичной артерии и использование трифуркационного трансплантата, анастомозирующего с брахицефальными артерия ми. Доступные данные свидетельствуют, что селективная антеградная перфузия головного мозга не уменьшает риск МИ, но существенно снижает риск преходящей неврологической дисфункции.

Исторически при восстановлении дуги Ао уровень смертности и частота МИ были высокими — 6-20 и 4-11% соответственно, но с применением современных методов и накоплением опыта частота снизилась до 4 и 2% соответственно.

У многих пациентов, подвергшихся хирургическому устранению аневризмы грудного отдела аорты (Ао), поражены многие аортальные сегменты. Такая распространенная аневризматическая дилатация Ао является особой проблемой для хирурга и часто исключает возможность операции. Хотя можно успешно заменить фактически полностью пораженный грудной отдел Ао, попытка заменить восходящую Ао, дугу и нисходящую Ао за одно хирургическое вмешательство сопряжена с повышенным риском. Альтернативной стратегией является использование поэтапной техники, называемой «хобот слона» (elephant trunk), при которой сначала заменяют восходящую Ао и дугу, а позднее — нисходящую Ао.
Использование этой техники упрощает выполнение хирургического вмешательства, однако операционная смертность остается высокой (12%). Недавно появился новый многообещающий стадийный гибридный подход, объединивший поэтапную технику «хобот слона» и установку эндоваскулярного стента для лечения аневризмы нисходящей Ао. Результаты применения этого метода еще изучаются.

Выборочное хирургическое восстановление аорты (Ао) при аневризмах восходящей и нисходящей аорты (Ао) в больших медицинских центрах имеет летальность от 3 до 10% и от 5 до 14% соответственно. Основные осложнения — МИ и кровоизлияния. Фатальным осложнением резекции аневризм нисходящей Ао является послеоперационная параплегия, возникающая в результате прерывания кровоснабжения спинного мозга. Ранее случаи параплегии отмечались довольно часто (13-17%), но по данным современных исследований они составляют 5-6%.

Для уменьшения случаев параплегии предложены различные методы, но их безопасность и эффективность не доказаны. Одним из наиболее перспективных методов является регионарная гипотермическая защита спинного мозга с помощью эпидурального охлаждения во время хирургического восстановления Ао, которая уменьшает частоту осложнений со стороны спинного мозга до 3% (по сравнению с 20% в прошлом). В рандомизированном исследовании, проведенном Coselli J.S. и соавт., использование дренажа спинномозговой жидкости также снижало частоту параплегии до 3%. Другими важными методами, которые могут уменьшить риск повреждения спинного мозга, являются реимплантация межреберных артерий, интраоперационный мониторинг соматосенсорного или двигательно-индуцированного потенциала и поддержание дистальной аортальной перфузии во время хирургического вмешательства с применением аорто-феморального (левый отдел сердца) шунта к дистальной Ао при наложении проксимального анастомоза. Контролируемые исследования помогут лучше оценить эффективность таких методов.

Альтернативным подходом к хирургическому лечению аневризм нисходящей аорты (Ао) является применение эндоваскулярного стента, помещенного транслюминально. Этот метод менее инвазивен, чем хирургическое лечение, и имеет потенциально меньшие послеоперационные осложнения и смертность. Однако для его применения нужна подходящая анатомия аорты (с адекватно очерченными проксимальной и дистальной зонами), поэтому не все пациенты могут стать кандидатами на стентирование. В многоцентровое проспективное нерандомизированное исследование GORE TAG, изучавшее эндопротезирование грудного отдела Ао в 17 академических центрах, были включены 142 пациента. Имплантация устройств была успешной у 98%. 30-суточная частота МИ, преходящей или постоянной параплегии и летальных исходов составила 3, 3 и 2% соответственно, что было значительно ниже, чем в контрольной группе хирургического вмешательства.

К сожалению, криволинейная природа восходящей Ао и дуги очень затрудняет оценку методов для устранения аневризм в проксимальных аортальных сегментах. Тем не менее существуют попытки применить эти гибридные методы и в отношении аневризм дуги Ао, начиная с удаления дуги, используя трифуркационный трансплантат от восходящей Ао к брахицефальным артериям с последующим эндоваскулярным стентированием дуги Ао.

Осложнения, связанные с атеросклерозом, например цереброваскулярные осложнения, ИМ и ПН, часто возникают при выраженном физиологическом стрессе, обусловленном хирургическим вмешательством на Ао. Наиболее частые причины ранней послеоперационной смерти — ИМ, ХСН, МИ, ПН, кровоизлияния, дыхательная недостаточность и сепсис. Пожилой возраст, экстренная хирургическая операция, продолжительное время пережатия Ао, размеры аневризмы, СД, предшествующие хирургические операции на Ао, симптомы аневризмы и интраоперационная гипотензия являются наиболее важными факторами, определяющими пери-операционную заболеваемость и смертность.

Многие пациенты с атеросклеротическими аневризмами имеют такой ФР, как курение, поэтому у них после хирургического вмешательства часто возникают легочные осложнения. Левое легкое может быть сильно повреждено компрессией во время резекции больших аневризм нисходящей Ао. Это осложнение может серьезно повлиять на выживаемость больного, особенно на фоне основного легочного заболевания.

б) Лекарственная терапия аневризмы грудной аорты. Влияние длительной лекарственной терапии на рост аневризм и выживаемость пациентов с типичными атеросклеротическими аневризмами грудного отдела Ао не изучено. Однако в результате исследования эффективности β-AB у взрослых пациентов с синдромом Marfan было установлено, что лекарственная терапия существенно замедляла скорость дилатации Ао, уменьшала неблагоприятные клинические конечные точки (смерть, расслоение Ао, аортальную регургитацию, расширение корня Ао > 6 см) и существенно снижала показатели смертности. Хотя в исследовании рассматривали только эффект β-АБ у пациентов с синдромом Marfan, из этого логически следует, что лекарственная терапия, направленная на снижение показателя dP/dt и контроль АД, является важным методом терапии аневризм грудного отдела Ао у пациентов как с небольшими аневризмами, которые мониторируют серийно, так и после хирургического устранения аневризмы Ао.

Возможно, что лозартан замедляет рост аневризм аорты при синдроме Marfan; в настоящее время проводят рандомизированное исследование по сравнению эффектов терапии лозартаном и β-АБ.

- Читать "Классификация расслоения аорты"

1. Причины и механизмы развития аневризмы грудной аорты
2. Симптомы и клиника аневризмы грудной аорты
3. Методы обследования при аневризме грудной аорты
4. Каков риск разрыва аневризмы грудной аорты? Прогноз
5. Методы лечения аневризмы грудной аорты и их эффективность