Аневризмы грудного отдела аорты (Ао) встречаются намного реже, чем аневризмы брюшного отдела. Аневризмы грудного отдела аорты (Ао) классифицируют в зависимости от того, какая часть Ао вовлечена в процесс (восходящая, нисходящая или дуга). Это анатомическое разграничение является важным, т.к. этиология, естественное течение и лечение аневризм грудного отдела Ао различны для каждого из этих сегментов.

Согласно новейшим исследованиям, наиболее часто встречаются аневризмы восходящей аорты (Ао) (60%), затем следуют аневризмы нисходящей аорты (Ао) (40%), аневризмы дуги Ао (10%) и торакоабдоминальные аневризмы Ао (10%).

Торакоабдоминальные аневризмы аорты (Ао) относятся к аневризмам нисходящей части грудного отдела, которые распространяются дистально, вовлекая брюшной отдел аорты (Ао). Иногда может быть расширена вся Ао с локальными аневризмами, наблюдаемыми как в грудном, так и в брюшном отделе.

Этиология и патогенез аневризмы грудной аорты (Ао). Аневризмы восходящей аорты (Ао) чаще всего возникают вследствие кистозной дегенерации медии (или кистозного некроза медии). Гистологически кистозная дегенерация медии проявляется исчезновением ГМК и дегенерацией эластических волокон с наличием в медии кистозных пространств, заполненных мукоидным материалом.

Эти изменения наиболее часто возникают в восходящей аорты (Ао), но в некоторых случаях может вовлекаться вся Ао целиком. Эти гистологические изменения ведут к ослаблению аортальной стенки, что обусловливает формирование веретенообразной аневризмы. Такие аневризмы часто вовлекают корень Ао и в результате могут привести к аортальной регургитации. Для описания этого состояния используют термин «аннуло-аортальная эктазия».

Появление кистозной дегенерации медии в некоторой степени связано с возрастом и ускоряется при АГ. В более молодом возрасте кистозная дегенерация медии ассоциирована с синдромом Marfan и может сочетаться с другими нарушениями соединительной ткани, например с синдромом Ehlers-Danlos. Синдром Marfan — врожденное аутосомно-домипаптное нарушение соединительной ткани, вызванное мутацией в генах фибриллина 1 — белка, который является главным компонентом микрофибрилл эластина.

Эти мутации приводят к уменьшению количества эластина в аортальной стенке наряду с потерей обычно высокоорганизованной структуры эластина. В результате в раннем возрасте появляются выраженное нарушение эластических свойств Ао и системное повышение скорости пульсовой волны; со временем повышается степень жесткости и дилатации Ао. Совсем недавно группа исследователей из университета Johns Hopkins продемонстрировала, что фибриллин 1 помимо структурной роли, по-видимому, регулирует цитокин TGFβ и обусловливает его избыточную продукцию, что, в свою очередь, способствует увеличению корня Ао.

В экспериментальной модели синдрома Marfan мышей с мутациями фибриллина 1 и увеличенным корнем Ао лечили с помощью ноликлоновых антител, нейтрализующих TGFβ. В результате терапии уменьшалась фрагментация эластических волокон и снижалось содержание TGFβ в медии Ао, а также останавливался рост Ао. В настоящее время существуют доказательства, что лозартан, который также ограничивает действие TGFβ, предупреждает развитие аневризм Ао у мышей в экспериментальной модели синдрома Marfan.

Кистозная дегенерация медии возникает также у пациентов с аневризмами восходящей аорты (Ао) без явных нарушений соединительной ткани. Некоторые пациенты с аннуло-аортальной эктазией и доказанной кистозной дегенерацией медии без классических фенотипических проявлений синдрома Marfan могут иметь атипичную форму синдрома Marfan.

Действительно, увеличивается количество данных о том, что многие из этих пациентов также имеют генетическую мутацию, с которой, возможно, и связана кистозная дегенерация медии. Хотя случаи аневризм грудного отдела Ао при отсутствии явных нарушений соединительной ткани могут быть спорадическими, они часто являются наследственными, поэтому в настоящее время их обозначают как «синдром наследственной аневризмы грудного отдела аорты».

При анализе большой базы данных пациентов, находившихся в Yale-New Haven Hospital, выявлены лица с наследственной формой аневризм грудного отдела аорты (Ао), которых сравнивали с пациентами со спорадическими случаями аневризм и с пациентами с синдромом Marfan. У 19% больных была аневризма грудного отдела Ао в семейном анамнезе. Средний возраст, в котором аневризма проявилась, составил 57 лет, что было достоверно раньше, чем у пациентов со спорадическими случаями (64 года), но позднее, чем у больных с синдром Marfan (25 лет).

В большинстве случаев присутствовал аутосомно-доминантный тип наследования, но в некоторых наблюдениях предположили рецессивный путь передачи, а также наследование, сцепленное с Х-хромосомой. Исследование семей 158 пациентов, которым планировали хирургическое устранение аневризмы грудного отдела Ао или расслоения Ао, выявило, что у лиц первой линии родства с пробандами был более высокий риск (ОР 1,8 для отцов и сестер и 10,9 для братьев) развития аневризм грудного отдела Ао или ВС по сравнению с лицами из контрольной группы.

Milewicz D.M. и соавт. выявили мутацию на 3р24.2-25, которая может обусловливать появление как изолированных, так и наследственных аневризм грудного отдела аорты (Ао). По-видимому, существует доминантный тип наследования, однако выявлена заметная вариабельность в экспрессии и пенетрантности этого нарушения, т.е. некоторые нарушения в гене наследуются и передаются, но не проявляются. Патологическое исследование Ао в этих семьях выявляет кистозную дегенерацию медии.

Два последующих исследования синдрома наследственной аневризмы грудного отдела аорты (Ао) успешно выявили мутации в двух различных локусах, но в некоторых случаях мутации обнаружены не были пи в одном из этих локусов, что позволило предположить наличие дополнительных мест. Совсем недавно установлено, что с некоторыми случаями наследственных аневризм грудного отдела Ао связаны мутации в рецепторе типа II TGFβ. По мере увеличения количества исследований степень генетической гетерогенности станет более очевидной, а наличие такой вариабельности эспрессии и пенетрантности позволяет предположить, что синдром наследственных аневризм грудного отдела Ао может быть полигенным заболеванием.

В некоторых случаях аневризмы восходящей аорты (Ао) сочетаются с лежащим в основе этих поражений двухстворчатым АК. Действительно, риск дилатации, аневризмы или расслоения Ао существенно возрастает у лиц с двухстворчатым АК. Исторически считалось, что такие аневризмы относятся к аневризмам с постстенотическим расширением восходящей Ао, но факты свидетельствуют о другом. У 52% молодых людей с нормально функционирующим двухстворчатым клапаном выявляют эхографические признаки расширения Ао. Наиболее часто расширение возникает на уровне тубулярной части восходящей Ао (44%), но в 20% случаев присутствует дилатация па уровне синусов.

Nkomo V.T. и соавт. показали, что двухстворчатый АК сопровождается расширением аорты (Ао) независимо от наличия или отсутствия гемодинамически значимой дисфункции клапана.

Кистозная дегенерация медии, по-видимому, играет основную роль в развитии аневризм аорты (Ао), связанных с двухстворчатым АК. У 75% пациентов с двухстворчатым АК, подвергшихся хирургической замене клапана, биопсия подтвердила кистозный некроз медии восходящей Ао по сравнению с 14% среди пациентов с трехстворчатым Ао, подвергшихся аналогичному хирургическому вмешательству. Неадекватная продукция фибриллина 1 во время эмбриогенеза может привести к развитию как двухстворчатого клапана, так и ослабленной аортальной стенки. Уровень фибриллина 1 в стенке Ао у лиц с двухстворчатым АК меньше по сравнению с уровнем, наблюдаемым у здоровых лиц или у пациентов с поврежденным трехстворчатым клапаном независимо от его функции и возраста больного, причем содержание эластина и коллагена у них одинаковое. Это позволило предположить, что дилатация Ао является следствием врожденного дефицита фибриллина 1.

Более того, активность ММП-2 в стенке аорты (Ао) увеличивается в 2 раза при двухстворчатом АК и одинаковой активности ММП-9. Еще не выделен единственный ген, ответственный за развитие двухстворчатого клапана; это заболевание, вероятно, является генетически гетерогенным. Более того, в одном исследовании у 48% пациентов с двухстворчатым АК были такие же размеры Ао, как и у с лиц из контрольной группы; по-видимому, не все пациенты с двухстворчатым клапаном имеют повышенный риск развития аневризмы Ао.

Механизмы, лежащие в основе образования аневризм грудного отдела аорты (Ао) при трехстворчатом АК, по-видимому, другие, т.к. в подобных ситуациях отмечаются нормальные уровни активности ММП-2 и повышенная активность ММП-9. Аневризмы, связанные с двухстворчатым АК, имеют небольшую воспалительную инфильтрацию и сохранное содержание эластина, в то время как при аневризмах, связанных с трехстворчатым АК, доказано существенное увеличение макрофагального маркера CD68 и уменьшенное содержание эластина. Недавнее исследование геномной ДНК из аортальной ткани или крови установило, что частота полиморфизма 8202A/G гена ММП-9 была достоверно выше у пациентов с аневризмами грудного отдела Ао и расслоением Ао с ОШ, приближающимся к 5, а в мышиной модели удаление гена ММП-9 уменьшало частоту образования аневризм грудного отдела Ао.

а) Атеросклероз. Атеросклеротические аневризмы нечасто возникают в грудном отделе аорты (Ао), но если наблюдаются, то, как правило, связаны с диффузным атеросклерозом Ао. Аневризмы в дуге Ао часто граничат с аневризмами восходящей или нисходящей Ао и могут быть следствием атеросклероза, кистозной дегенерации медии, сифилиса или других инфекций. Преобладающей причиной аневризм нисходящей Ао является атеросклероз. Эти аневризмы имеют тенденцию возникать чуть дистальнее отхождения левой подключичной артерии и могут быть либо веретенообразными, либо мешотчатыми. Патогенез таких атеросклеротических аневризм в грудном отделе Ао может соответствовать патогенезу абдоминальных аневризм, но этот вопрос изучен недостаточно.

б) Сифилис. Сифилис был одной из самых частых причин аневризм восходящей аорты (Ао), но в настоящее время стал редкостью благодаря интенсивному лечению заболевания на ранних стадиях. Латентный период от начала инфицирования спирохетой до аортальных осложнений может колебаться от 5 до 40 лет (чаще 10-25 лет). Во время вторичной фазы заболевания спирохеты поражают непосредственно медию Ао, наиболее часто вовлекая восходящую Ао. Инфекция и сопутствующий воспалительный ответ разрушают мышечные и эластические элементы стенки Ао с последующим замещением их фиброзной тканью, которая часто кальцифицируется.

Ослабление аортальной стенки вследствие деструкции медии приводит к прогрессирующей аневризматической дилатации. Кроме того, инфекция может распространиться на корень Ао, а последующая дилатация корня может привести к аортальной регургитации.

в) Инфекционный аортит. Инфекционный аортит — редкая причина аневризмы вследствие первичной инфекции стенки аорты (Ао), приводящая к дилатации с формированием веретенообразных или мешотчатых аневризм. Наиболее часто инфицированные (или микотические) аневризмы возникают вторично в результате инфекции, присутствующей в уже существующей аневризме другого происхождения. Инфицированная аневризма вовлекает в процесс восходящую Ао, что часто является следствием прямого распространения инфекции из АК при бактериальном эндокардите.

Некоторые причины аневризм грудного отдела аорты (Ао) обсуждены подробнее в других отдельных статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска по сайте), включая гигантоклеточный артериит и травму Ао, о расслоении Ао. Обратите внимание, что клинические признаки, естественное течение и лечение аневризм грудного отдела Ао, обсуждаемые в этой главе, относятся к нерасслаивающим аневризмам.

- Читать "Симптомы и клиника аневризмы грудной аорты"

1. Аорта в норме и ее функции
2. Возрастные изменения аорты от старости
3. Методы обследования аорты при болезни
4. Причины и механизмы развития аневризмы брюшной аорты
5. Симптомы и клиника аневризмы брюшной аорты
6. Методы обследования при аневризме брюшной аорты
7. Каков риск разрыва аневризмы брюшной аорты? Прогноз
8. Методы лечения аневризмы брюшной аорты и их эффективность
9. Причины и механизмы развития аневризмы грудной аорты
10. Симптомы и клиника аневризмы грудной аорты