- Классификация расслоения аорты
- Причины и механизмы развития расслоения аорты
- Симптомы и клиника расслоения аорты
- Методы обследования при расслоении аорты
- Неотложная терапия расслоении аорты. Лекарства
- Окончательные хирургические методы лечения расслоения аорты
- Окончательные эндоваскулярные методы лечения расслоения аорты
Классификация расслоения аорты
Острое расслоение аорты (Ао) — редкое, но потенциально фатальное заболевание, которое возникает с частотой 2,9 случая на 100 тыс. населения в год (7 тыс. случаев в год в США). Ранняя смертность при отсутствии лечения высокая и составляет 1% в час, но выживаемость в значительной степени можно улучшить за счет своевременной соответствующей лекарственной и/или хирургической терапии. При лечении пациентов с расслоением Ао очень важно быстро распознать ее и провести точные диагностические исследования.
Предполагают, что расслоение аорты (Ао) начинается с разрыва в интиме аорты (Ао), в результате которого на средний слой стенки Ао непосредственно действует движущая сила (или ПАД) крови, находящейся в просвете. Эта кровь проникает в измененный средний слой и постепенно рассекает медию продольно, расслаивая стенку Ао.
Процесс расслоения под постоянным действием внутрипросветного давления распространяется вдоль аортальной стенки на различную длину обычно антеградно (за счет действующей вперед силы тока крови в аорте (Ао)), но иногда ретроградно от места разрыва интимы. Пространство между отслоившимися листками аортальной стенки, заполненное кровью, превращается в ложный просвет.
Режущие силы могут привести к дальнейшим надрывам в лоскуте интимы (внутренняя часть расслоившейся стенки аорты (Ао)) и вызывать образование дополнительных мест выхода или входа для тока крови внутрь ложного просвета. Растяжение ложного просвета может стать причиной отклонения интимального лоскута внутрь истинного просвета, таким образом сужая его и изменяя его форму.
Иногда расслоение аорты (Ао) может начаться с разрыва vasa vasorum внутри среднего слоя аорты (Ао), т.е. с развития интрамуральной гематомы. Затем локальное кровоизлияние через разрыв слоя интимы создает надрыв интимы и приводит к расслоению Ао. Поскольку в серии аутопсий в 13% случаев расслоений Ао разрыв интимы установлен не был, кровоизлияние в средний слой Ао, вероятно, может быть первичной причиной расслоения, по крайней мере в меньшинстве случаев. Можно утверждать, что отсутствие разрыва интимы у этих пациентов свидетельствует об отсутствии классического расслоения, но есть интрамуральная гематома Ао, тесно связанная с ее расслоением.
разрыв интимы (А) и развитие интрамуральной гематомы (Б).
А — адвентиция; И — интима; М — медиа.
Большинство классификаций основаны на факте, что расслоение аорты (Ао) происходит, как правило, в одной из двух локализаций:
(1) в восходящей аорте (Ао), в нескольких сантиметрах от АК;
(2) в нисходящей аорте (Ао) чуть дистальнее отхождения левой подключичной артерии, в месте артериальной связки.
В 65% случаев разрыв интимы наблюдается в восходящей аорте (Ао), в 20% — в нисходящей, в 10% — в дуге аорты (Ао) и в 5% — в брюшном отделе аорты (Ао).
Для определения локализации и степени вовлеченности аорты (Ао) используют три основные классификационные схемы:
(1) классификацию по DeBakey, типы I, II и III;
(2) классификацию Stanford, типы А и В;
(3) классификацию по анатомическим категориям, проксимальный и дистальный типы.
Все три схемы основаны на одном принципе различения расслоений аорты (Ао) с вовлечением или без вовлечения восходящей аорты (Ао), что важно для прогноза и по терапевтическим соображениям: хирургическое лечение показано при расслоениях, вовлекающих восходящую Ао, а консервативное, наоборот, — при расслоениях без вовлечения восходящей Ао. Поскольку типы I и II по DeBakey относят к восходящей Ао, их объединяют вместе в классификации Stanford (тип А) и анатомической классификации (проксимальный тип) независимо от места разрыва интимы.
Менее опытные клиницисты иногда относят к типу А расслоения, которые начинаются в дуге аорты (Ао) и прогрессируют дистально, но, поскольку восходящая аорта (Ао) не вовлечена, такие случаи следует классифицировать как тин В. Расслоение, ограниченное брюшным отделом Ао, лучше всего классифицировать как дистальное расслоение (или тип В). Проксимальное расслоение (или тип А) происходит в = 70% случаев, остальные являются дистальными.
Кроме локализации расслоение аорты (Ао) также классифицируют в зависимости от его продолжительности, определяемой как отрезок времени от начала симптомов до медицинского обследования. Смертность от расслоения Ао и риск его прогрессирования уменьшаются со временем, поэтому терапевтические стратегии в отношении долго существующего расслоения Ао отличаются от стратегий при остром событии. Расслоение, существующее < 2 нед, считается острым, а > 2 нед — хроническим., т.к. кривые смертности для расслоений Ао без терапии приближаются к уровню 75-80% к периоду 2 нед.
К моменту постановки диагноза большинство расслоений аорты (Ао) являются острыми.
