а) Лекарства для лечения аортального стеноза. Наиболее важным принципом ведения взрослых пациентов с аортальным стенозом является обучение пациента правильному поведению в соответствии с течением заболевания и типичными симптомами. Пациенты должны знать, что следует незамедлительно сообщать врачу о появлении любых симптомов, поскольку они могут быть связаны с прогрессированием аортального стеноза.

Пациенты с тяжелым аортальным стенозом должны быть осторожны и избегать интенсивной атлетической физической активности. Однако пациентам с легкой обструкцией такие ограничения не нужны. Пациенту необходимо дать рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита. Хотя не доказано, что консервативная терапия влияет на прогрессирование заболевания, взрослые пациенты с аортальным стенозом должны получать терапию в соответствии с ФР коронарной болезни, как установлено рекомендациями.

ЭхоКГ рекомендуется проводить при первом обращении к врачу для оценки тяжести аортального стеноза, ГЛЖ и систолической функции, при повторной оценке у пациентов с изменяющимися признаками или симптомами и повторной оценке тяжелого аор тального стеноза каждые 1-2 года при умеренном аортальном стенозе и каждые 3-5 лет — при легком аортальном стенозе. Поскольку пациенты могут изменить свой образ жизни, чтобы минимизировать симптомы, или воспринимать повышение утомляемости и одышку как результат детренированности или возраста, они могут не реагировать на ранние предупреждающие симптомы, которые врач может распознать и правильно оценить при тщательном сборе анамнеза. Для выявления скрытых симптомов, ограниченной физической способности или аномального ответа АД у кажущихся бессимптомными пациентов может быть полезен тест с физической нагрузкой.

Этот тест абсолютно противопоказан больным с симптомами аортального стеноза.

Пациенты с симптомами тяжелого аортального стеноза обычно являются кандидатами на оперативное лечение, т.к. консервативная терапия малоэффективна. Однако лекарственная терапия необходима пациен там, которых считают неоперабельными (обычно из-за сопутствующих заболеваний, препятствующих хирургическому вмешательству). Диуретики являются полезными препаратами при аномальной задержке жидкости в организме, но их следует применять с осторожностью, т.к. гиповолемия может снизить повышенное КДД в ЛЖ, уменьшить СВ и вызвать ортостатическую гипотензию. ИАПФ также применяют с осторожностью, но они полезны при лечении пациентов с симптомами систолической дисфункции ЛЖ, не являющихся кандидатами на хирургическое лечение.

ИАПФ следует назначать сначала в низких дозах и постепенно увеличивать до целевых, избегая гипотензии. β-Адреноблокаторы могут подавлять функции миокарда и вызвать левожелудочковую недостаточность, поэтому их назначения пациентам с аортальным стенозом следует избегать.

ТП или ФП возникает у < 10% пациентов с тяжелым аортальным стенозом, возможно, из-за этого у них наблюдается позднее увеличение ЛП. При такой аритмии у пациента с аортальным стенозом следует предположить сопутствующее поражение МК. Когда возникает ФП, повышение частоты желудочкового ритма может вызвать стенокардию. Утрата вклада предсердий в наполнение желудочков и внезапное падение СВ может вызвать тяжелую гипотензию, поэтому ФП следует немедленно устранять, обычно с помощью кардиоверсии.

Впервые возникшая ФП у ранее бессимптомного пациента с тяжелым аортальным стенозом может быть предвестником появления симптомов.

Лечение сопутствующих заболеваний сердца, в частности гипертензии или КБС, у пациентов с бессимптомным аортальным стенозом осложняется тем, что вазоди-лататорные эффекты лекарственных препаратов могут не компенсироваться увеличением СВ. Несмотря на это, пациенты с аортальным стенозом должны получать соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, но лекарственную терапию нужно начинать с малых доз и постепенно их повышать, тщательно мониторируя АД и симптомы. Взрослым с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом можно провести некардиохирургическое вмешательство, а во время беременности необходимы постоянный мониторинг гемодинамики и оптимизация нагрузок. Однако когда стеноз очень тяжелый, следует рассмотреть возможность протезирования АК до некардиохирургического вмешательства или планируемой беременности.

б) Операция при аортальном стенозе у детей. Подросткам или молодым взрослым с тяжелым врожденным аортальным стенозом рекомендуется баллонная аортальная вальвулотомия (БАВ) — всем симптомным пациентам и всем бессимптомным пациентам с трансклапанным градиентом > 60 мм рт. ст. или с выраженным изменением сегмента ST на ЭКГ в покое либо при физической нагрузке. Те же показания к хирургическому вмешательству, хотя в исследовательских центрах предпочтительнее БАВ. При хирургическом вмешательстве простая комиссуротомия под прямым визуальным контролем приводит к значительному гемодинамическому улучшению и имеет низкий риск (смертность < 1%).

Несмотря на благоприятные гемодинамические результаты после чрескожной или хирургической вальвулотомии, клапан до анатомически нормального не восстанавливается. Турбулентные потоки крови через клапан могут привести через 10-20 лет к деформации и кальцификации клапана, развитию регургитации и рестенозу, при котором понадобится повторное вмешательство по протезированию клапана.

в) Хиругическое лечение аортального стеноза у взрослых. Взрослым с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом рекомендуется протезирование АК, даже если симптомы выражены слабо. Протезирование АК также рекомендуется при тяжелом аортальном стенозе с ФВ < 50% и пациентам с тяжелым бессимптомным аортальным стенозом, которым проводят КШ или другое хирургическое вмешательство на сердце. Кроме того, протезирование АК можно рассматривать при тяжелом аортальном стенозе, когда нагрузочные пробы провоцируют появление симптомов или падение АД.

У бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом и низким операционным риском протезирование АК можно рассматривать при признаках быстрого прогрессирования заболевания или когда аортальный стеноз очень тяжелый и принимать решение в зависимости от того, что предпочтительнее для пациента: относительный риск более раннего вмешательства или тщательное наблюдение с немедленным вмешательством при появлении симптомов. Большинству взрослых пациентов с аортальным стенозом перед протезированием клапана следует выполнить КАГ.

Протезирование АК является методом выбора при устранении обструкции выходного отдела у взрослых пациентов с аортальным стенозом. Хирургическое вмешательство с целью очистить клапан от кальция нецелесообразно, т.к. такое вмешательство не является успешным. БАВ имеет незначительный гемодинамический эффект у пациентов с кальцинированным стенозом и не оказывает положительного влияния на долгосрочный прогноз. Таким образом, БАВ не является альтернативой протезированию АК при кальцинированном аортальном стенозе. В отдельных случаях баллонная вальвулотомия у нестабильных пациентов служит переходным этапом к хирургическому лечению или паллиативным вмешательством, когда операция имеет очень высокий риск. В настоящее время появились новые чрескожные методы имплантации искусственных клапанов у тяжелобольных пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, но на сегодняшний день клинической информации о применении этих новых чрескожных методов мало.

г) Лечение аортального стеноза с дисфункцией левого желудочка. Хирургический риск выше у пациентов с нарушенной функцией ЛЖ (ФВ < 35%), однако без операции у них прогноз крайне плохой. После протезирования АК общая выживаемость улучшается и у многих пациентов из этой группы отмечается достоверное функциональное восстановление, поэтому таким пациентам следует предлагать протезирование АК.

Даже у пациентов в возрасте 80 лет с дисфункцией ЛЖ выживаемость после протезирования АК может улучшиться, хотя операционный риск очень высок. Исключение составляют пациенты с далеко зашедшей ХСН или дисфункцией ЛЖ, связанной с перенесенным ранее ИМ, а не с аортальным стенозом. Есть сообщения о безопасном применении нитропруссида для быстрого улучшения гемодинамики у всех пациентов с острой декомпенсированной СН и для поддержки крайне тяжелых пациентов до протезирования АК.

д) Лечение аортального стеноза с низким градиентом давления и низким сердечным выбросом. Пациенты с критическим аортальным стенозом, тяжелой дисфункцией ЛЖ и низким СВ (соответственно, низким трансклапанным градиентом давления) часто создают диагностическую дилемму для клинициста, т.к. клиническая картина и гемодинамические данные могут быть неотличимы от таковых у пациентов с ДКМП и кальцинированным клапаном, но без стеноза. Поскольку скорость кровотока через АК и площадь отверстия клапана зависят от потока крови, способом разграничения этих показателей является оценка гемодинамики во время транзиторного увеличения кровотока за счет повышения СВ на фоне добутамина во время ДЭхоКГ или катетеризации сердца.

При добутаминовой пробе у пациентов с тяжелым аортальным стенозом будут наблюдаться увеличение градиента давления и отсутствие изменений площади клапана, в то время как у пациентов с легким или умеренным аортальным стенозом площадь отверстия клапана увеличивается. ЭхоКГ с добутамином свидетельствует о наличии сократительного резерва миокарда, который является важным предиктором низкого операционного риска, улучшения функции ЛЖ и выживаемости этих пациентов после протезирования АК.

- Читать "Эффективность и результаты лечения аортального стеноза"

1. Аортальный стеноз - причины и механизмы развития (этиология, патогенез)
2. Классификация степени аортального стеноза и кровоток при нем
3. Изменение сердца при аортальном стенозе
4. Симптомы и клиника аортального стеноза
5. Данные аускультации сердца при аортальном стенозе
6. Методы обследования при аортальном стенозе
7. Течение и прогноз аортального стеноза
8. Методы лечения аортального стеноза
9. Эффективность и результаты лечения аортального стеноза