Успешное протезирование аортального клапана (АК) приводит к значительному клиническому и гемодинамическому улучшению у пациентов с аортальным стенозом, АР или при комбинированном поражении. В большинстве центров операционный риск у пациентов без явной левожелудочковой недостаточности варьирует от 2 до 5%, а у пациентов моложе 70 лет операционный риск был < 1%.

Society of Thoracic Surgeons (STS) National Database Committee сообщает, что общая операционная летальность составила 4% среди 32 968 пациентов, перенесших изолированное протезирование АК, и 6,8% — среди 32 538 пациентов, перенесших протезирование АК и Kill. ФР, ассоциированные с повышенной смертностью, включают высокий ФК NYHA, нарушенную функцию ЛЖ, пожилой возраст и наличие сопутствующей КБС.

10-летняя актуарная выживаемость пациентов после хирургического вмешательства составила в среднем 85%. ФР поздней смертности были более высокий ФК NYHA до операции, пожилой возраст, сопутствующая КБС без соответствующей терапии, дооперационное снижение функции ЛЖ, дооперационная желудочковая аритмия и сопутствующая выраженная АР.

Хотя возраст является решающим фактором, растет опыт протезирования аортального клапана (АК) симптомным пациентам старше 70 с аортальным стенозом и даже 80 лет с кальцинированным аортальным стенозом. Результаты протезирования АК в этой возрастной группе часто вполне удовлетворительные, с улучшением качества жизни и повышением выживаемости.

Хирургический риск у столь пожилых пациентов связан с более высокой распространенностью коморбидных состояний, а не с возрастом самим по себе, поэтому пожилой возраст не следует рассматривать как противопоказание к операции. У таких больных особое внимание должно быть обращено на адекватность функции печени, почек и легких.

После операции симптомы легочного застоя (одышка при нагрузке) и ишемии миокарда (стенокардия напряжения) уменьшаются почти у всех пациентов. У большинства пациентов повышается ТФН, даже если до операции она была незначительно снижена. Гемодинамические результаты протезирования АК также впечатляют: повышенные конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем (КСО) достоверно уменьшаются.

Сниженная работа желудочков возвращается к норме чаще у пациентов с аортальным стенозом, чем у пациентов с АР или МР. Однако установлено, что наиболее строгим предиктором послеоперационной дисфункции ЛЖ является наличие ее до операции. Следовательно, пациентов нужно оперировать, если возможно, до развития серьезных нарушений функции ЛЖ.

У пациентов с аортальным стенозом увеличенная масса миокарда ЛЖ уменьшается после протезирования АК в течение 18 мес, но не достигает нормы и уменьшается в дальнейшем в течение нескольких лет. После протезирования АК также отмечаются значительное повышение резерва коронарного кровотока и улучшение диастолической функции.

Однако интерстициальный фиброз регрессирует более медленно, чем гипертрофия миоцитов, поэтому даже после успешного протезирования клапана диастолическая дисфункция может сохраняться в течение нескольких лет.

Если операцию выполняют пациенту с критическим аортальным стенозом, явной левожелудочковой недостаточностью, сниженной ФВ или низким СВ (и, соответственно уменьшенным трансаортальным градиентом давления), операционный риск более высокий, а показатели смертности варьируют от 8 до 20% в зависимости от опыта команды хирургов и тяжести СН. Безусловно, желательно выполнить хирургическое вмешательство до развития СН, но даже у пациентов с СН экстренная операция иногда является спасительной.

В связи с крайне неблагоприятным прогнозом у пациентов, которых лечат консервативно, и если нет серьезных сопутствующих заболеваний, при которых хирургическое вмешательство противопоказано, желательно немедленное механическое устранение обструкции.

У пациентов с аортальным стенозом и стенозирующей КБС (как правило, это обычная комбинация) протезирование АК и реваскуляризацию миокарда следует выполнять одновременно. Риск протезирования АК увеличивается при КШ, но хирургический риск увеличивается еще больше, если тяжелую коронарную болезнь не лечить. Возможность избежать тяжелой ишемии миокарда в периоперационном периоде — главный фактор, который позволяет снизить операционную летальность среди этих больных. Предикторы повышенного риска при протезировании АК представлены в таблице ниже.

Возрастает интерес к протезированию аортального клапана (АК) через очень малый разрез, обычно поперечной стернотомии (так называемое малоинвазивное хирургическое вмешательство). Хотя преимущества такого вмешательства очевидны (меньшая длительность пребывания в больнице, меньшее повреждение тканей, лучшие косметические результаты), процедура является технически сложной и смертность может быть более высокой, чем при стандартном подходе.

- Читать "Аортальная регургитация - причины и механизмы развития"

1. Аортальный стеноз - причины и механизмы развития (этиология, патогенез)
2. Классификация степени аортального стеноза и кровоток при нем
3. Изменение сердца при аортальном стенозе
4. Симптомы и клиника аортального стеноза
5. Данные аускультации сердца при аортальном стенозе
6. Методы обследования при аортальном стенозе
7. Течение и прогноз аортального стеноза
8. Методы лечения аортального стеноза
9. Эффективность и результаты лечения аортального стеноза