Выбор лечебной тактики у пациентов с синкопальными состояниями зависит в основном от диагноза. Например, необходимым лечением для пациента с синкопальными состояниями, обусловленными АВ-блокадой или синдромом слабости синусового узла (СУ), является имплантация постоянного искусственного водителя ритма (ИВР), а если синкопе возникли при синдроме Wolff-Parkinson-White, может потребоваться катетерная аблация; при синкопе, обусловленных ЖТ или развивающихся вследствие ишемической или неишемической КМП, показана имплантация имплантируемого кардиовертера дефибриллятора (ИКД). При других вариантах синкопе лечение может включать отмену ненужных фармакологических препаратов, повышение потребления соли, выполнение образовательных программ для пациентов.

Одной из важнейших задач является определение показаний для госпитализации пациента с синкопальными состояниями и длительности ограничения по вождению автомобиля. Действующие в настоящее время рекомендации предлагают госпитализировать пациентов с доказанным или предполагаемым заболеванием сердца, способным стать причиной синкопальных состояний, при изменениях на ЭКГ, подтверждающих аритмогенные синкопе, при синкопальных состояниях, влекущих за собой травмы, или синкопе, возникших на фоне физической нагрузки (ФН), а также пациентов со случаями ВС в семейном анамнезе.

Врачи, занимающиеся лечением пациентов, страдающих синкопе, должны оценить риск пациента при вождении автомобиля. Пациенты, у которых синкопальное состояние может произойти во время управления транспортным средством, представляют реальную угрозу как для себя, так и для окружающих. Существует мнение, что всем пациентам, пережившим синкопе, не следует больше водить автомобиль в связи с теоретически возможным риском их повторения, но это невыполнимая рекомендация, поскольку она будет проигнорирована большинством пациентов. При выработке рекомендаций для пациента следует учитывать следующие факторы:
(1) возможность рецидива синкопального состояния;
(2) наличие и продолжительность опасных симптомов;
(3) возникновение синкопе только в положении сидя или стоя;
(4) частота вождения машины;
(5) наличие каких-либо законодательных актов, регулирующих данную ситуацию.

Когда все эти факторы изучены, врач должен понимать, что острая патология, включая синкопальные состояния, нечасто вызывает автомобильные аварии. American Heart Association и Canadian Cardiovascular Society (CCS) опубликовали рекомендации, посвященные этой проблеме. Для водителей-непрофессионалов ограничения по вождению действуют несколько месяцев. Если в течение этого периода синкопальные состояния не повторяются, ограничение по вождению автомобиля снимают.

Принципы лечения нейрогенных обмороков (потерей сознания, синкопе)

В связи с тем что нейрогенные синкопе встречаются достаточно часто, в этой статье представлены подходы к их лечению. Терапия подобных синкопальных состояний начинается с тщательного сбора анамнеза, особенное внимание уделяется установлению сопутствующих событий и предрасполагающих факторов, подсчету количества потребляемой соли, оценке используемых медикаментов, а также наличию в анамнезе периферических отеков, АГ, бронхиальной астмы и других заболеваний, способных повлиять на выбор тактики лечения. Большинству пациентов с нейрогенными синкопальными состояниями, особенно тем, у кого синкопе происходят редко и имеют определенные предвестники, достаточно образовательных программ.

Пациенты должны знать такие предрасполагающие к синкопе факторы, как обезвоживание, продолжительное нахождение в положении стоя, алкоголь, прием медикаментов, особенно диуретиков и вазодилататоров. Следует объяснять пациентам, что при появлении предвестников синкопального состояния необходимо лечь или сесть, скрестив ноги (в положении сидя), и сжать их. Рекомендуется добавление соли в диету для увеличения ОЦК. По данным некоторых исследований, введение в организм 500 мл жидкости улучшает ортостатическую толерантность при наклонах у здоровых лиц, что можно использовать в качестве профилактики синкопальных состояний у доноров крови. Эффективность введения жидкости в качестве лечения синкопальных состояний у больных с рецидивирующими нейрогенными синкопе в настоящее время не изучена.

Одним из новых подходов, используемых при лечении пациентов с нейрогенными синкопе, являются физические упражнения. В последнем пересмотре European Guidelines on Management of Syncope были выделены следующие физические методы в качестве 2-го класса лечебного воздействия при нейрогенных синкопе:
(1) упражнения с использованием tilt-стола;
(2) сон с приподнятым головным концом (> 10°);
(3) изометрическое сжатие ног и рук;
(4) умеренные аэробные и изометрические физические напряжения (ФН).

Например, по данным одного исследования, 2-минутное изометрическое сжатие рук, предпринятое при появлении первых предвестников синкопе во время tilt-теста, приводило к тому, что в = 70% случаев синкопе не развивалось. Другие исследования показали, что тренировка с помощью tilt-стола (вертикальное положение тела), включая стояние около стены в течение 40 мин 2 раза в день, было эффективным при лечении нейрогенных синкопе. Несмотря на свою эффективность, такая стратегия имеет ограничение в связи с несогласием пациентов на длительное лечение.

В отличие от физических упражнений, которые имеют доказанную эффективность в лечении пациентов с нейрогенными синкопе, польза фармакологических средств не так очевидна. Препараты, наиболее часто назначаемые для лечения подобных состояний: β-адреноблокаторы, флудрокортизон, ингибиторы обратного захвата серотонина, мидодрин. Несмотря на широкое использование этих лекарственных средств, ни одно из них не доказало свою эффективность (согласно результатам большого количества крупномасштабных проспективных рандомизированных клинических исследований). По данным одного небольшого исследования, эффективным оказался мидодрин.

β-АБ считаются препаратами первой линии, но результаты исследований показывают, что эффективность таких β-АБ, как метопролол, пропранолол и надолол, сравнима с плацебо.

По данным нескольких клинических исследований искусственный водитель ритма (ИВР) эффективны в лечении некоторых пациентов с нейрогенными синкопе, однако в одном крупномасштабном контролируемом исследовании, в котором всем больным были установлены ИВР, но активированы они были только у 50% больных, было выявлено, что стимуляция была неэффективна. Учитывая неоднозначность результатов исследований и сложности при имплантации ИВР, все ограничения и показания для данного метода лечения больного с нейрогенными синкопе следует тщательно анализировать. Развитие асистолии во время тренировок с tilt-столом не является абсолютным показанием для применения ИВР.

Одно из последних исследований выявило, что сердечный ритм, наблюдаемый во время положительного tilt-теста, не коррелирует с сердечным ритмом, наблюдаемым у пациента во время следующих синкопе. Согласно European Guidelines on Management of Syncope, показаниями к установке ИВР пациентам с нейрогенными синкопе являются кардиоблокирующие формы синкопе, наличие > 5 эпизодов в год, тяжелые травмы или последствия аварий и возраст > 40 лет (классы 1 и 2).

- Читать "История изучения атеросклероза артерий"

1. Принципы лечения обмороков (синкопе, потери сознания)
2. История изучения атеросклероза артерий
3. Строение и функции эндотелиальных клеток артерий
4. Строение и функции гладкомышечных клеток артерий
5. Строение и функции интимы артерии
6. Строение, функции медиа и адвентиции артерии
7. Механизмы внеклеточного накопления липидов при атеросклерозе
8. Механизмы захвата лейкоцитов при атеросклерозе
9. Механизмы очагового накопления липидов при атеросклерозе
10. Механизмы образования пенистых клеток при атеросклерозе