Кардиология:

Методы и пробы оценки вегетативной нервной системы

Оценку автономной функции можно проводить у постели больного с помощью современной аппаратуры или во время продолжительных исследований. Экспериментальные данные, свидетельствующие о связи фатальных аритмий с повышенной симпатической или сниженной вагусной активностью, способствовали созданию ряда количественных показателей автономной активности. Существует два самых легких и самых экономичных способа изучения взаимосвязи автономной и сердечнососудистой функций — ортостатическая проба и проба Valsalva, хотя оба этих метода являются неспецифичными.

Пациентам с синкопе для определения нейрокардиальной причины экономически целесообразно выполнить тест на tilt-столе. Кроме того, в прямой оценке автономной дисфункции помогают исследования барорефлекторной чувствительности, хеморефлексов и вариабельности сердечного ритма и его восстановления. Наконец, уровень норадреналина и его метаболитов в крови может способствовать распознаванию различных типов автономных дистоний.

а) Ортостатическая проба. Ортостатическая гипотензия — это снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. или ДАД более чем на 10 мм рт. ст. после перехода из положения лежа в вертикальное положение. АД и ЧСС следует измерить после появления симптомов или через 3 мин после перехода в вертикальное положение. Если пациент не может стоять, то ортостатическую пробу проводят, попросив его сесть в кровати, свесив ноги. Ортостатическая гипотензия — неспособность сердечно-сосудистой и дыхательной систем поддерживать достаточное АД и адекватное кровоснабжение головного мозга против силы тяжести.

Как правило, при переходе из горизонтального положения в вертикальное возврат крови к сердцу уменьшается в среднем на 700 мл. Это приводит к уменьшению ударного объема и САД и повышению ДАД. Компенсация проявляется увеличением ЧСС и слабой периферической вазоконстрикцией. У людей с ортостатической недостаточностью может происходить венозное депонирование на фоне сниженного мышечного и сосудистого тонуса, а также снижаться объем циркулирующей крови в вертикальном положении. Нужно отметить, что значительное снижение АД без соответствующего увеличения ЧСС при проведении ортостатической пробы позволяет предположить нарушение автономной иннервации сердца из-за нейропатии.

б) Проба Valsalva. Проба Valsalva полезна при обследовании пациентов в постели в сочетании с мониторингом ЭКГ, во время которого пациент непрерывно дует в замкнутую систему в течение 12 сек при 40 мм рт. ст. Затем самую высокую ЧСС во время пробы делят на минимальную ЧСС после пробы. Индекс менее 1,4 позволяет предположить наличие автономных нарушений. Однако эта проба неспецифична. Например, у пациентов с ХСН не ограничен возврат крови к ПП и типичный гемодинамический ответ не наблюдается.

в) Барорефлекторная чувствительность. Барорефлекторная чувствительность — показатель парасимпатического воздействия на синусовый узел. Исследование барорефлекторного контроля ЧСС предполагает измерение рефлекторного увеличения интервала RR в ответ на повышение АД. Повышения АД в течение многих лет добивались с помощью агонистов α-адренергических рецепторов, чаще всего фенилэфрина. Внутривенное болюсное введение фенилэфрина повышает САД на 20-30 мм рт. ст. Обычно существует линейная зависимость между увеличением интервала RR и повышением САД.

По наклону кривой регрессии определяют чувствительность артериального барорефлекса. Пробу повторяют 3-5 раз для вычисления среднего значения наклона. Обычно у здоровых людей наклон кривой регрессии крутой, но с возрастом уменьшается и сглаживается еще больше при таких тяжелых ССЗ, как гипертензия или СН.

При симпатическом доминировании барорефлекторная чувствительность снижается (пологий наклон кривой регрессии), а при парасимпатическом влиянии — увеличивается (более крутой наклон кривой регрессии). В поиске неинвазивных способов измерения барорефлекторной чувствительности использовали различные устройства и приемы. Одно из таких устройств — FINAPRES (АД измеряется с помощью пальцевой манжеты) — использовали в исследовании ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes after Myocardial Infarction). Спонтанное повышение и снижение АД, а также связанные с этим изменения интервала RR были определены как «спонтанный барорефлекс». Кроме того, спектральные методы, используемые для анализа зависимости колебаний пульса от давления и интервалов RR, изучают как возможные альтернативы более «агрессивному» методу введения фенилэфрина.

Механизмы барорефлекса
Компоненты барорефлекса. Обратите внимание, что барорефлекс реализуется главным образом посредством языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов через барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты и механорецепторы сердца. Кора головного мозга влияет на передачу и обработку сигнала в пределах барорефлекторной дуги. В свою очередь, барорефлекс модулирует парасимпатический и симпатический сигналы к сердцу и их распространение через блуждающий нерв и спинальный нерв к преганглионарным и постганглионарным симпатическим нейронам.
DMV — дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва; М — продолговатый мозг; NTS — nucleus tractus solitarius; RVLM — ростровентролатеральный мозг.

г) Вариабельность сердечного ритма. Вариабельность сердечного ритма стала широко используемым, но трудно интерпретируемым показателем изучения взаимодействия между ВНС и функцией сердечно-сосудистой системы. При определении вариабельности сердечного ритма измеряют колебания интервалов между последовательными ударами сердца, а также изменения сердечного ритма. Таким образом, вариабельность сердечного ритма отражает колебание ЧСС и интервалов RR.

Фактически измерить вариабельность сердечного ритма можно многочисленными способами, в частности методами временного и частотного анализов интервалов. Обычно анализируют временную последовательность интервалов между сердечными сокращениями по ЭКГ или кривым АД. Простой пример определения вариабельности сердечного ритма — вычисление стандартного отклонения интервалов между сердечными сокращениями. График значений временного интервала показывает, как изменяется сигнал с течением времени. При этом график частотного интервала показывает, сколько сигналов находится в пределах данных диапазонов частот. Для разложения функции на бесконечное или конечное число частот используют математические преобразования, например преобразование Фурье.

Анализ спектральной плотности — наиболее часто используемый метод частотного анализа, с помощью которого определяют, как сила сигнала или временная последовательность соотносится с частотой.

В распространенном частотном методе применяют дискретное преобразование Фурье к временной последовательности интервалов между сердечными сокращениями. Различные частотные диапазоны — высоких частот, низких частот, очень низких частот и ультранизких частот — имеют свой собственный физиологический коррелят. Диапазон высоких частот лежит в пределах от 0,15 до 0,4 Гц, зависит от дыхания и является производным вагусной активации. Диапазон низких частот, находящийся между 0,04 и 0,15 Гц, возникает вследствие симпатической и вагусной активности и, как полагают, отражает задержку барорефлекторной цепи. Диапазон очень низких частот лежит между 0,0033 и 0,04 Гц и ассоциирован с физической активностью. Наконец, диапазон ультранизких частот между 0 и 0,0033 Гц связан с временем суток (день/ночь).

Другими способами расчета вариабельности сердечного ритма могут быть измерение фазового интервала и нелинейные динамические методы. Данные, полученные при каждом методе измерения, дополняют друг друга, поэтому их следует рассматривать вместе, чтобы определить характеристики вариабельности сердечного ритма в конкретном случае. В многочисленных исследованиях говорится о роли вариабельности сердечного ритма как показателя автономной функции и предиктора смерти. В 1970-е гг. Wolf и соавт. выявили более высокий риск постинфарктной смертности при сниженной вариабельности сердечного ритма, a Ewing и соавт. разработали простые тесты у постели больного для использования различий в интервалах RR как средства выявления автономной нейропатии у больных СД. В конце 1980-х гг. было показано, что вариабельность сердечного ритма является независимым предиктором смерти после ИМ.

Позднее было отмечено, что изменение вариабельности сердечного ритма связано с такими патологическими состояниями, как гипертензия, геморрагический и септический шок. В настоящее время вариабельность сердечного ритма признана независимым предиктором смерти после ИМ и ранним настораживающим признаком диабетической нейропатии.

д) Восстановление сердечного ритма. Во время физической нагрузки повышение ЧСС изначально происходит на фоне ослабления парасимпатического тонуса, а затем вследствие усиления симпатической активности. После нагрузки парасимпатическая реактивация и снижение активности СНС способствуют восстановлению ЧСС в покое. Скорость, с которой сердечный ритм, измеренный от первой минуты после нагрузки, возвращается к исходному уровню, называют скоростью восстановления сердечного ритма. Замедленное восстановление ЧСС является маркером снижения вагусной активности и независимым ФР ВСС.

е) Хеморефлексы. Исследование функции хеморефлексов — один из способов определения доминирующей дыхательной реакции при определенных заболеваниях. Как обсуждалось ранее, гиперкапническая реакция обусловлена главным образом центральными хеморецепторами, в то время как гипоксемический ответ опосредован периферическими хеморецепторами. Таким образом, в оценке нервной регуляции при таких болезнях, как СН, АГ или синдром ОАС, преодоление гипоксемической реакции путем применения кислорода в концентрации 100% и изучение вклада симпатической активности помогают сравнить вклад оксигенации и вентиляции в развитие данных заболеваний.

ж) Тест на tilt-столе. Тест на tilt-столе (tilt-тест) часто проводят пациентам с синкопе в анамнезе. Цель тестирования — диагностировать возможные дисрегуляторные причины синкопе. Пациента фиксируют на ортостатическом столе, который наклоняют под углом от 60 до 90°. Некоторым пациентам можно дать изопротеренол, чтобы сделать их более восприимчивыми к синкопе. Во время теста регистрируют симптомы, АД, ЧСС, ЭКГ и насыщение крови кислородом. Тест прекращают, если у пациента наблюдается синкопе или пресинкопальное состояние либо после определенного периода времени.

Тест считают положительным, если у пациента наблюдаются симптомы снижения АД или аритмий. Эти отклонения наводят на мысль о дисфункции ВНС. Обычно АД компенсируется посредством увеличения частоты сердечного ритма и спазма кровеносных сосудов в ногах. У некоторых пациентов головокружение и обморок могут быть ассоциированы с резким снижением АД (вазодепрессорный обморок) или снижением ЧСС (кардиоингибиторный обморок), но возможен и сметанный вариант, поэтому необходим постоянный мониторинг обоих показателей.

- Читать "Нарушения вегетативной регуляции (автономные дистонии)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.4.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.