Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Осложнения антикоагулянтной терапии

Основное осложнение антикоагулянтной терапии — кровотечение. Массивные кровотечения во время лечения антикоагулянтами могут стать манифестацией скрыто протекающих патологий, например рака мочевого пузыря или кишечника. Возобновление лечения меньшими дозами антикоагулянтов либо применение альтернативной терапии зависи т от тяжести кровотечения, риска рецидивов тромбоэмболий и степени зависимости кровотечения от антикоагуляции.

При гепарин-индуцированных кровотечениях обычно достаточно отмены нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярного гепарина (НМГ). При этом длительность антикоагулянтного эффекта НМГ сохраняется дольше, чем НФГ. При кровотечениях, угрожающих жизни, или внутричерепных геморрагиях наряду с прекращением введения гепарина вводят протамина сульфат.

Протамин, белок с выраженной основной реакцией, немедленно и прочно связывается с кислым гепарином, тем самым предотвращая антикоагулянтное действие последнего. Однако протамин только частично ингибирует активность НМГ. Препарат в дозе 1 мг/100 ЕД гепарина вводят медленно (например, 50 мг в течение 10-30 мин). Протамина сульфат может вызывать аллергические реакции, особенно у пациентов с диабетом, которые прежде принимали инсулин в виде нейтрального протамина Hagedorn.

Другим серьезным осложнением является гепарин-индуцированная тромбоцитопения — иммуноопосредованное осложнение, которое ввиду широкого применения гепаринов встречается все чаще, причем в 10 раз чаще при использовании НФГ, чем при применении НМГ . Антитела IgG связываются с комплексом гепаринтромбоцитарный фактор 4 и активируют тромбоциты, вызывая высвобождение протромботических микрочастиц, разрушение тромбоцитов и тромбоцитопению. Микрочастицы способствуют избыточному образованию тромбина, что может привести к парадоксальному тромбозу.

Тромбоз, как правило, проявляется в виде распространенного тромбоза глубоких вен (ТГВ) или легочной эмболии (ЛЭ), но может про текать и как ИМ, инсульт либо артериальный тромбоз атипичной локализации, например тромбоз мезентериальных артерий. Гепарин-индуцированную тромбоцитопению можно заподозрить при снижении числа тромбоцитов < 100 000 или менее 50% от исходного количества. Обычно гепарин-индуцированная тромбоцитопения развивается через 5-10 дней после начала лечения гепарином. В таких случаях НФГ или НМГ нужно немедленно отменить и провести трансфузию тромбоцитарной массы. В качестве антикоагулянтов следует использовать прямые ингибиторы тромбина: аргатробан, бивалирудин или лепирудин. Случай гепарининдуцированной тромбоцитопении должен быть зарегистрирован в медицинской карте пациента, а самому пациенту нужно всегда носить с собой карточку с диагнозом и самым низким показателем числа тромбоцитов.

Коагулограмма в норме

При лечении варфарином риск кровотечений возрастает с увеличением МНО. Среди 979 амбулаторных пациентов когортного исследования при первом эпизоде повышения МНО > 5 массивное кровотечение зарегистрировано у 0,96%. По результатам метаанализа 33 исследований (в общем 4374 пациенто-года приема пероральных антикоагулянтов) частота внутричерепных кровотечений составила 1,15 на 100 пациенто-лет. Удивительно, но варфарин-индуцированные внутричерепные кровоизлияния наблюдались, когда уровень МНО редко превышал 3,0 на момент постановки диагноза. Тем не менее смертность от мозговых кровотечений нарастала при увеличении МНО. В одном обзоре, посвященном кровотечениям, ассоциированным с приемом варфарина, описывали наличие короткого периода, во время которого было небольшое повышение уровня МНО, предвещающее возможное кровотечение.

В связи с этим дозу варфарина следует снижать при подъеме МНО даже в пределах нормальных значений, например с 2,2 до 2,8 у пациентов с целевым уровнем от 2 до 3.

При жизнеугрожающих кровотечениях, вызванных варфарином, нужно немедленно вводить криопреципитат или свежезамороженную плазму для нормализации уровня МНО и достижения немедленного гемостаза. Концентрат рекомбинантного фактора VIIa способен быстро и безопасно нейтрализовать чрезмерную гипокоагуляцию, вызванную варфарином, и является надежным средством для устранения эффектов варфарина. Благотворное действие рекомбинантного фактора VIIa было продемонстрировано в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании пациентов с острым мозговым кровотечением, не связанным с варфарином. Лечение препаратом в течение 4 час помогло предотвратить разрастание мозговой гематомы, снизить смертность и улучшить функциональные показатели с незначительным увеличением частоты тромбоэмболических событий.

Прежде чем нормализовать повышенное МНО, следует удостовериться, что изменения лабораторных значений истинные, а не ложные. Дело в том, что, если образцы крови не анализировать сразу после забора, значения МНО могут оказаться ошибочно высокими. Кроме того, значения МНО, получаемые с помощью переносных устройств, как правило, выше, чем при использовании стационарных анализаторов в централизованных лабораториях. Данные переносных устройств не всегда надежные, особенно когда значения МНО > 4,0. Преждечем корректировать дозу варфарина, эти высокие значения МНО необходимо сверить с результатами, полученными одновременно на аппаратуре централизованных лабораторий.

Пациентам с показателями МНО > 9,0 даже без явных признаков кровотечения необходимо отменить варфарин до нормализации уровня МНО. Для лечения небольших кровотечений или в случаях подтвержденного повышения уровня МНО > 9,0, но без кровотечения традиционно вводят п/к 10 мг витамина К. Подобная стратегия, как правило, нейтрализует действие варфарина в течение 12 час, но примерно на 2 нед делает пациента относительно невосприимчивым к варфарину. Таким образом, при отсутствии серьезных кровотечений просто пропуск одной или двух доз варфарина и назначение 2,5 мг витамина К перорально является надежным и безопасным способом быстрой коррекции повышенного МНО. По данным метаанализа 21 исследования, коррекция чрезмерно повышенных уровней МНО была более успешной при введении витамина К per os, чем при его п/к введении.

Новые антикоагулянты. Ряд новых антикоагулянтов, находящихся в стадии разработки, могут обеспечить более удобную, безопасную и, возможно, более эффективную антикоагуляцию по сравнению с варфарином. Большинство из этих лекарств можно будет применять в фиксированных лозах без лабораторного контроля и коррекции лозы. Взаимодействие этих препаратов с другими лекарствами и продуктами питания минимально. Мишенью современных антикоагулянтов в основном являются тромбин и фактор Ха. Кроме того, идет разработка перорального гепарина. Среди новых антикоагулянтов — прямые ингибиторы фактора Ха ривароксабан и апиксабан. Новый пероральный прямой ингибитор тромбина дабигатран проходит III фазу клинических испытаний. Другой прямой ингибитор тромбина для приема внутрь ксимелагатран из-за гепатотоксичности не был разрешен FDA.

Учебное видео расшифровки коагулограммы в норме и при отклонениях

- Читать "Длительность лечения антикоагулянтами легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2018

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.