Тактика лечения тромбоэмболий более отработана для венозных тромбоэмболий (ВТЭ), индуцированной каким-либо фактором, чем для спонтанных венозных тромбоэмболий (ВТЭ). Для пациентов с легочной эмболией (ЛЭ) или проксимальным тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей на фоне хирургического вмешательства, травмы, приема оральных контрацептивов, беременности или гормональной заместительной терапии оптимальная продолжительность лечения антикоагулянтами составляет 6 мес с целевым уровнем МНО 2,0-3,0.

Для пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) изолированной области — икроножной мышцы или верхней конечности — при тех же провоцирующих факторах оптимальная продолжительность лечения антикоагулянтами составляет 3 мес с целевым уровнем МНО 2,0-3,0. Для лечения повторного эпизода ВТЭ при тех же провоцирующих факторах большинство клиницистов увеличивают продолжительность антикоагулянтной терапии в 2 раза, однако American College of Chest Physicians (АССР) не указывает для подобных пациентов продолжительность лечения антикоагулянтами. Пациентам с третьим эпизодом ВТЭ неоспоримо показана пожизненная антикоагулянтная терапия.

Оптимальный вид и продолжительность антикоагулянтной терапии для пациентов со злокачественными новообразованиями и первым эпизодом ТГВ остаются предметом обсуждения. Многие врачи назначают варфарин, несмотря на рекомендации АССР и рекомендации National Comprehensive Cancer Network Guidelines 2006 о применении у таких пациентов НМГ в качестве монотерапии, без варфарина. FDA не одобрила применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) у пациентов со злокачественными новообразованиями, а канадский аналог FDA, напротив, одобрил применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) в качестве монотерапии по этим показаниям.

Многие врачи проводят пациентам со злокачественными новообразованиями и ВТЭ терапию антикоагулянтами в течение фиксированного срока в 6 мес, в то время как АССР рекомендует курс антикоагулянтной терапии без указания его продолжительности.

У > 50% пациентов с легочной эмболии (ЛЭ) через 6 мес после первого эпизода выявляют персистирующие дефекты легких при сцинтиграфии или КТ. Дальнейшее разрушение тромба, достигнув плато, замедляется, но остаточные явления, как правило, редко приводят к клиническим проблемам, поэтому не рекомендуется проводить рутинно визуализирующие исследования пациентам с ЛЭ, которые получали стандартный 6-месячный курс лечения антикоагулянтами и не имели никаких осложнений за этот период.

К основным факторам риска (ФР) рецидива после прекращения антикоагулянтной терапии относят:
(1) неспровоцированные или идиопатические ВТЭ;
(2) предшествующие ВТЭ;
(3) мужской пол.

Пациенты с манифестацией заболевания в виде симптомной ЛЭ имеют более высокий риск рецидивов ВТЭ по сравнению с пациентами с манифестацией ТГВ. Риск развития симптомной ЛЭ выше у пациентов с рецидивирующим течением ЛЭ. По неизвестным причинам риск развития повторного ВТЭ после прекращения лечения антикоагулянтами намного выше у мужчин, чем у женщин.

По данным метаанализа 15 исследований с участием 5416 пациентов, риск развития рецидива у мужчин был выше на 50%. Уровень риска у женщин оставался ниже даже на фоне заместительной гормональной терапии или беременности. Низкий уровень ХС ЛВП также является предрасполагающим ФР рецидива ВТЭ.

Наличие тромбоэмболической болезни — менее значимый фактор для прогнозирования риска развития рецидива и необходимости назначения постоянной антикоагулянтной терапии. В Leiden University Medical Center наблюдали 474 пациента в течение 7,3 года. Всем пациентам проводили всестороннее обследование на наличие тромбофилий. Исследование показало, что клинические факторы более значимы для прогнозирования риска рецидива тромбоза, чем данные лабораторных исследований.

Пациентов с венозной тромбоэмболией (ВТЭ), не связанной с хирургическим вмешательством, травмой, злокачественными новообразованиями, приемом пероральных противозачаточных средств, беременностью или замес тительной гормональной терапией, относят к лицам с неспровоцированной или идиопатической ВТЭ. К этой группе причисляют и пациентов с ВТЭ, ассоциированной с дальними авиаперелетами. Ряд рандомизированных исследований, в которых применяли низкоинтенсивное лечение варфарином (целевое MHO 1,5-2,0), антикоагуляцию стандартной интенсивности или лечение экспериментальным пероральным прямым ингибитором тромбина ксимелегатраном, а также результаты метаанализа показали, что на фоне длительной антикоагулянтной терапии рецидивы тромбозов возникают реже, чем при терапии ограниченной продолжительности.

Несмотря на пролонгированные курсы антикоагулянтной терапии, достоверного роста частоты массивных кровотечений не наблюдалось. Тем не менее нет долгосрочных когортных исследований пациентов с ВТЭ, демонстрирующих необходимость лечения антикоагулянтами в течение 5, 10 или 20 лет. Такое положение дел беспокоит и пациентов, и врачей. Теоретически, согласно данным РКИ, 30-летний пациент, страдающий идиопатическим изолированным ТГВ голени, является кандидатом на пожизненную антикоагулянтную терапию. АССР мягко рекомендует рассматривать «пациента после первого эпизода идиопатического ТГВ в качестве кандидата на постоянную антикоагулянтную терапию». В Brigham and Women's Hospital рекомендуют 6-месячный курс лечения антикоагулянтами (целевое МНО 2,0-3,0) с последующим назначением постоянной низкоинтенсивной антикоагулянтной терапии (МНО 1,5-2,0) для всех стабильных пациентов с идиопатической ВТЭ.

Возникает вопрос: можно ли продолжительность терапии антикоагулянтами определять по уровню биомаркеров?. Стойкое повышение уровня D-димера после отмены терапии антикоагулянтами может быть проявлением сохраняющейся гиперкоагуляции. В исследовании PREVENT в группе плацебо пациенты, страдающие неспровоцированной ВТЭ, получали терапию антикоагулянтами в течение 6 мес. Уровень D-димера определяли через 7 нед после отмены варфарина. Количество последующих рецидивов достигало 12% в год среди пациентов с повышенным уровнем D-димера против 5,6% в год у пациентов с нормальным уровнем D-димера. Таким образом, определение уровня D-димера в плазме может быть полезно для прогнозирования рецидивов после первоначального 6-месячного курса терапии антикоагулянтами.

Другим подходом для пациентов с идиопатической венозной тромбоэмболией (ВТЭ) может быть определение пика образования тромбина после завершения приема антикоагулянтов. У пациентов с низким уровнем образования тромбина рецидивы возникали реже.

- Читать "Показания для кава-фильтра при лечении легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА) и его эффективность"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2018