Патофизиологически НС/ИМ↓ST представляет собой не изолированное ишемическое событие, а длительный процесс с широким временным диапазоном и тремя фазами.

Традиционно внимание сосредоточено только на острой фазе НС/ИМ↓ST, тогда как патофизиологический процесс может начинаться за несколько десятков лет до острого клинического события, а затем продолжаться в течение > 20 лет.

Острое событие, причиной которого обычно является образование тромба на участке поврежденной или эрозированной АБ, в настоящее время называют атеротромбозом. Данный термин заменил термин «атеросклероз», поскольку более полно описывает патофизиологию этой болезни, включающей периоды развития АБ, ее повреждения и формирования тромба.

Острая ишемия при НС/ИМ↓ST также может быть результатом увеличения потребности миокарда в кислороде (например, вследствие тахикардии или АГ) и/или снижения его доставки (например, из-за сокращения диаметра просвета коронарной артерии (КА) тромбом, богатым тромбоцитами, вазоспазма или гипотензии). У некоторых пациентов повреждение коронарной артерии (КА) может быстро прогрессировать.

При НС/ИМ↓ST существует определенная последовательность событий: сначала уменьшается сатурация кислорода в коронарном синусе (что означает снижение коронарного кровотока), затем происходят депрессия сегмента ST с последующим дискомфортом в груди и повышение АД и/или ЧСС.

а) Тромбоз. Ведущую роль тромбоза КА в патогенезе НС/ИМ↓ST подтверждают 6 основных наблюдений:
(1) на аутопсии тромбы обычно выявляют в области поврежденной или эрозированной коронарной АБ;
(2) коронарная атерэктомия демонстрирует более высокую степень тромботического поражения по сравнению с биопсийными препаратами пациентов со стабильной стенокардией;
(3) при ангиоскопии КА часто визуализируется тромб;
(4) коронарная ангиография демонстрирует изъязвление или повреждение нестабильной АБ и/или наличие тромба у большинства пациентов;
(5) повышенные уровни различных маркеров активности тромбоцитов и образования фибрина свидетельствуют о текущем тромбозе;
(6) клинические проявления улучшаются на фоне антитромботической терапии.

б) Активация и агрегация тромбоцитов. Тромбоциты играют ключевую роль в переходе АБ от устойчивого состояния к нестабильному. Разрыв или изъязвление АБ часто приводит к контакту субэндотелиального матрикса (например, коллагена и тканевых факторов) с циркулирующей кровью. Первый шаг — адгезия тромбоцитов путем связывания ГП Ib тромбоцита с фактором Willebrand и связывания ГП VI с коллагеном. Последующая активация тромбоцитов приводит к:
(1) изменению формы тромбоцитов (с гладкой дискообразной формы на шипообразную, которая увеличивает площадь поверхности, где может происходить образование тромбина);
(2) дегрануляции а-гранул и плотных гранул тромбоцитов, выделению ТХА2, серотонина и других агрегантных и хемоаттрактантных веществ;
(3) повышенной экспрессии ГП IIb/IIIa на тромбоцитах и конформационному изменению ГП IIb/IIIа, что увеличивает сродство к фибриногену.

Заключительный шаг — агрегация тромбоцитов (т.е. формирование скопления тромбоцитов). Фибриноген связывается с активированным ГП IIb/IIIа тромбоцитов, создавая растущий агрегат тромбоцитов.

Вторичный гемостаз. Одновременно с формированием агрегата тромбоцитов активируется плазменная система коагуляции. Пусковые тканевые факторы вызывают большинство тромбозов КА. В конечном счете активируется фактор X (до фактора Ха), что приводит к образованию тромбина (фактор IIа), играющего центральную роль в тромбозе артерий: тромбин преобразовывает фибриноген в фибрин и сильно стимулирует агрегацию тромбоцитов, что активирует фактор ХIII, который, в свою очередь, вызывает перекрестное соединение и стабилизацию сгустка фибрина. Молекулы тромбина проникают в коронарные тромбы и могут формировать очаги ретромбоза.

в) Спазм коронарных сосудов. Известны три ситуации, при которых верифицирован процесс динамической коронарной обструкции:
(1) вариантная стенокардия;
(2) коронарная вазоконстрикция, вызывающая микроциркуляторную стенокардию в результате сужения интрамуральных резистивных коронарных сосудов малого диаметра;
(3) наиболее часто происходит высвобождение из тромбоцитов локальных вазоконстрикторов серотонина и ТХА₂ (таких же, что присутствуют в тромбе, например тромбина).

Дисфункция эндотелия КА со снижением продукции NO и увеличением секреции ЭТ также может привести к вазоконстрикции. Адренергические стимулы, резкое охлаждение, употребление кокаина или эмоциональный стресс также способны вызвать спазм КА.

г) Прогрессирующая механическая обструкция. Причиной четвертого этиологического фактора НС/ИМ↓ST является прогрессирующее сужение просвета КА, проявляющееся чаще всего рестенозом после ЧКВ. Однако ангиографические и биопсийные а герэктомические исследования пациентов, которым не проводили ЧКВ, выявили прогрессирующее сужение просвета, связанное с быстрой клеточной пролиферацией.

д) Вторичная нестабильная стенокардия. Эта форма НС возникает вследствие нарушений в потребности и доставке кислорода к миокарду, вызванных внешними условиями, у пациентов с предшествующим стенозом КА. Этими условиями могут быть тахикардия (например, ФП с частым ритмом желудочков), лихорадка, тиреотоксикоз, гиперсипатикотония и перегрузка ЛЖ (как при АГ или стенозе аортального клапана). Вторичная НС также может возникнуть из-за нарушения доставки кислорода, что происходит при анемии, гипоксемии, повышенной вязкости крови или гипотонии. При вторичной НС прогноз гораздо хуже, чем при первичной.

- Читать "Клиника и ЭКГ при нестабильной стенокардии"

1. Клеточные технологии при инфаркте миокарда
2. Сочетание стентирования и тромболитической терапии при инфаркте миокарда
3. Плюсы и минусы первичного стентирования при инфаркте миокарда
4. Показания для первичного стентирования с фибринолизом при инфаркте миокарда
5. Показания для стентирования после фибринолиза при инфаркте миокарда
6. Показания для позднего стентирования при инфаркте миокарда после госпитализации
7. Требования к врачу, отделению для стентирования (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
8. Определение и классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду
9. Патогенез нестабильной стенокардии
10. Клиника и ЭКГ при нестабильной стенокардии